结核性渗出性胸膜炎并胸腔积液、乳糜胸

 结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入高敏状态的胸膜腔而引起的胸膜炎症，根据病理表现分为结核性渗出性胸膜炎、结核性干性胸膜炎、结核性脓胸。现就结核性渗出性胸膜炎并胸腔积液、乳糜胸作以下分析探讨。

一、发病机制。

结核性渗出性胸膜炎，以渗出性胸腔积液为特征性表现，其发病机制主要有以下两种，一是宿主对结核杆菌或其自溶产物、代谢产物发生迟发变态反应导致胸膜腔渗液，二是结核杆菌直接侵袭胸膜导致胸膜炎。结核杆菌来源主要有两个途径，一是近胸膜病灶直接蔓延至胸膜，二是肺内或肺外的结核杆菌通过血循环或淋巴管到达胸膜。病变早期表现为胸膜充血、血管通透性增加、白细胞浸润，随后为淋巴细胞浸润占优势，表面有纤维素性渗出，继而出现浆液性渗出。

病变早期胸腔内渗出液生成速度，小于回流（吸收）的速度时，仍不会出现胸腔积液。随着病情的进展，胸液生成大于回流，即可出现胸腔积液。结核性胸腔积液，为渗出液，多为草绿色。

结核性渗出性胸膜炎并胸腔积液同时并发乳糜胸，为罕见病例。因为在渗出性胸膜炎并胸腔积液的病理过程中，大部分胸液须经胸膜表面的淋巴孔并通过淋巴循环回流，所以乳糜液漏出可能与结核杆菌（或/和结核杆菌自溶产物、代谢产物）直接（侵犯）破坏淋巴管有关，具体机制可能是：乳糜液回流途径中的胸段淋巴管，在结核杆菌直接破坏或/和肿大淋巴结压迫或/和淋巴管本身存在结构异常等因素作用下，发生破裂，导致乳糜液漏入胸膜腔并与结核性胸腔积液混合。该类型胸液，肉眼观呈绿白色（草绿色+乳白色），实验室检测提示“结核性渗出液+乳糜液”。

二、治疗策略的初步探索。

（一）对因治疗。

1、阻断结核杆菌的直接破坏或/和解除肿大淋巴结压迫。以上致病因素均与结核杆菌感染直接相关，抗结核治疗为主要治疗方法，必要时加用糖皮质激素。

2、淋巴管本身存在结构异常。针对淋巴管结构异常，目前在临床上缺乏行之有效的对因治疗方法。

（二）对症治疗。

1、如果不存在淋巴管结构异常或淋巴管被破坏后不能自我修复的情况，那么，系统地抗结核治疗即可有效地控制渗出性胸腔积液及乳糜胸的进展，直至治愈。

2、如果存在淋巴管结构异常或淋巴管（或淋巴孔）被破坏（或堵塞）后不能自我修复的情况，那么，在系统抗结核治疗基础上，仍需针对胸腔积液进行对症处理，如使用链激酶、尿激酶等药物稀释注入胸腔溶解可能导致淋巴孔阻塞的纤维素、手术切除增厚胸膜或纤维板等；针对乳糜胸，对症给予综合保守治疗，必要时使用胸膜粘连术促使患侧胸膜腔部分或全部粘连闭合。