肺转移瘤手术切除的益处、指征、术前评估及手术技巧

 引言—肺外原发恶性肿瘤发生肺部转移通常是全身广泛转移的一个表现，但部分患者却没有疾病的其他表现。针对多种不同癌症肺转移灶切除术的大量经验证实，切除术可显著延长患者的生存期并治愈部分患者。基于这些观察结果，对于经过恰当选择的患者，积极切除孤立的肺转移灶已被广泛认可。本专题将讨论转移灶切除术的益处、选择标准、术前评估及外科切除技术。

症状—大多数肺转移瘤是没有症状的。大多数转移瘤是在对原发肿瘤进行初始分期评估期间，或是通过治疗后常规影像学监测(通常为胸部CT)偶然发现的。肺门受累的患者，尤其是转移瘤毗邻或侵犯支气管时，可能出现咳嗽、疼痛或咯血的症状。罕见情况下，周围型转移瘤患者可出现自发性气胸，原因为肿瘤破坏脏胸膜。

切除术的益处—目前尚无随机试验评估切除术对肺转移瘤患者的益处。然而，大量病例报告和小型病例系列研究表明，手术切除可延长患者的生存期，且对于单纯肺部受累的患者还有可能治愈。下列回顾性研究阐述了肺转移灶完全切除术的益处：

●来自国际肺转移瘤注册中心的一项回顾性研究确定了5206例具有各种原发肿瘤[上皮源性癌(carcinomas)、肉瘤、生殖细胞肿瘤和黑素瘤]肺转移的患者，这些患者都接受了肺转移灶切除术，其中4572例患者(88%)接受了完全切除术。5年、10年和15年的总生存率分别为36%、26%和22%。与预后较好相关的因素包括生殖细胞病因、36个月的无病间期和单个转移灶。

●一项回顾性研究纳入了178例连续患者，这些患者接受了256次肺转移灶切除术，其中有248次为完全切除。根据肿瘤原发部位和是否完全切除，5年生存率最高的为肾细胞癌患者(51.4%)，其次为结肠或直肠癌患者(50.3%)、肉瘤患者(21.7%)和黑素瘤患者(25%)。

患者选择—是否对患者实施肺部转移灶切除术需要由多学科综合治疗小组来决定，这个小组需要包含肿瘤内科医师和胸外科医师。这么做的目的在于只对最可能获益的患者(延长生存期或缓解症状)进行手术，并优化手术干预的时机。

切除标准—尽管除美国国家综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)发布的结直肠癌肺转移灶可切除性指南外[6]，还没有其他专家组织发布相关指南，但大多数临床医生都会接受以下针对肺部转移灶切除术的标准。对于不符合这些标准的患者，立体定向放疗和射频消融(adiofrequencyablation,RFA)/冷冻消融术可以替代切除术作为局部治疗方法，以对肿瘤进行局部控制。

切除标准：

●术前影像学检查结果显示肺部转移灶可完全切除

●患者的心肺储备充足，能够耐受切除术

●手术在技术上可行

●原发肿瘤病灶已得到控制

●不存在肺外转移灶；如果有，则该转移灶必须能够通过手术或另一种治疗方法控制。我们推荐一般在行肺部转移灶切除术前进行氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)-正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomography,PET)，以选择出最适合接受手术的患者。在手术前应积极检查所有可疑的胸外FDG摄取区域，在所有已知病灶都得到治疗前不应进行胸部手术。

●对于已知有恶性肿瘤的患者，当出现下列情况时，也可进行一个或多个肺部病灶切除：

?不能排除新的原发性肺癌

?无法通过任何其他方式处理症状性转移瘤(如，支气管阻塞伴远端化脓)

?为实施新型治疗策略(例如，自体疫苗)而需要采集组织，最好是在临床试验背景下。

预后决定因素—有多种因素可影响转移灶切除术后患者的生存率。存在一个或多个不良预后因素并不是转移灶切除术的绝对禁忌证。不良预后因素包括不能完全切除全部转移病灶，治疗原发肿瘤后无病间期较短，大量肺部转移灶及淋巴结受累。肿瘤的组织学也会影响转归。

是否完全切除—几乎所有报告均指出，完全切除转移灶可获得更好的预后。例如，国际注册中心的病例系列研究中，完全切除与不完全切除的中位生存期分别为35个月和15个月，5年生存率分别为36%与13%。

无病间期—尽管早期的病例系列研究关于无病间期对转归的重要性的结论不一致，但来自国际注册中心的资料表明，无病间期大于36个月的患者5年生存率更高(为45%)，而无病间期小于1年的患者5年生存率为33%。

病灶的数量—来自国际注册中心的资料表明，有单个转移灶的患者5年生存率更高(为43%)，与之相比，有2-3个转移灶的患者5年生存率为34%，有3个以上转移灶的患者5年生存率为27%。这个观察结果同样适用于肉瘤和上皮源性肿瘤的患者。

转移灶数量与生存率之间呈负相关很可能是由多个因素造成的。肺转移灶数量越多，不能完全切除的可能性就越大，肺中扩散的隐匿性疾病的负担就可能越重，肺部疾病复发的可能性也越大。此外，如果同一肺叶上需要切除多个结节，或是需要切除一个中央型结节，那么可能就需要实施肺叶切除术，而不是楔形切除术。由于需要切除更多的肺组织，所以围手术期风险也就相应地增加了。

对于有多个转移灶的患者，胸外科医生尚未就病灶数量达到多少就无法进行手术达成共识。关键点在于能否切除所有病灶，而不是转移灶的数量本身，尽管这两者存在关联。一项病例系列研究纳入了92例接受肺转移灶切除术的肾细胞癌患者，对于术前CT识别出存在不超过3个结节的患者，手术完全切除的可能性高于80%。相比之下，如果CT显示有6个以上的结节，那么完全切除的可能性不超过20%。

如果在探查时发现无法切除(例如出于技术原因，比如不完全肺叶间裂，或是毗邻重要血管结构，而该结构在术前影像学成像上不明显)，则可考虑使用冷冻疗法或RFA进行术中消融。也可选择放置金标(fiducial)以进行术后放疗。诸如无框架立体定向放射外科等技术可对肺的局部区域进行大剂量放疗，同时不伤害邻近的正常组织。

淋巴结播散—肺转移瘤可能伴有肺门和/或纵隔淋巴结受累；目前人们认为这种淋巴结受累是通过肺部淋巴管播散导致的，但这一点尚未得到证实。目前尚未明确肺转移瘤患者淋巴受累的频率，部分原因在于这种情况下系统性淋巴结清扫尚未被视为标准方法。在回顾性研究中，发现5%-33%的病例存在之前未被怀疑的肺门或纵隔淋巴结转移，根据组织学的不同发生率有差异(与肉瘤患者相比，淋巴结转移在上皮源性癌患者中更常见)。

对于行转移灶切除术的患者，淋巴结受累是一个重要的不良预后因素，无论其组织学情况如何。然而，并不是所有存在肺转移瘤并确证有肺门或纵隔淋巴结转移的患者都一定会复发，尤其是那些局限于肺内和/或肺门淋巴结转移、并且转移灶可通过解剖切除的肾细胞癌患者。

目前的研究结果如下：

●一项报告纳入了92例行肺转移灶切除术的肾细胞癌患者，有32患者例存在肺实质内和纵隔淋巴结转移的证据。18例患者存在N1(肺内或肺门)淋巴结受累，10例存在N2(同侧纵隔)淋巴结受累。存在淋巴结转移(任何部位)可使预后严重恶化，但有3个淋巴结受累的患者预计5年生存率仍约为30%，而无淋巴结转移的患者5年生存率为66%。

●在另一项病例系列研究中，124例患者接受了139次肺部转移灶切除术伴纵隔淋巴结清扫或取样。25例患者(20%)被证实有淋巴结转移，其中10例为N1(肺内或肺门)淋巴结转移，15例为N2(纵隔)淋巴结转移。肿瘤切除后，无淋巴结转移的患者预计5年生存率为60%，而N1淋巴结转移的患者为17%，N2淋巴结转移的患者为0。

上述资料支持这样一个观点，即行肺转移灶切除术前对纵隔和肺门淋巴结进行手术分期，不但可提供有关诊断及预后的信息，还有潜在的治疗益处。关于确证淋巴结转移的存在与转移部位是否会影响对切除肺实质转移灶的决策目前还存在争议，我们将在下文讨论。

术前评估—挑选出适合的患者对成功手术切除肺转移灶十分关键。除了胸部CT外，可能还需要进行其他几种检查和诊断性活检。

CT—准确的术前评估和手术计划依赖于横断面成像。使用高分辨率螺旋CT对胸部进行薄层成像是首选的评估方法，该方法可比常规CT成像多检出20%-25%的结节，并且能可靠地检测出小至2-3mm的结节。然而，这种高分辨率螺旋CT虽然敏感性较高，但特异性较低。

若CT显示存在病理性纵隔淋巴结肿大，则提示应通过纵隔镜检查进行活检，或进行支气管内超声引导的细针抽吸活检(fineneedleaspiration,FNA)细胞学检查。尽管技术上可行，但大多数人认为若组织学上N2(纵隔)淋巴结受累，则禁忌尝试手术切除。

鉴别诊断—有已知恶性肿瘤的患者出现一个新的肺部病灶可能意味着转移灶、第二原发性肺癌(尤其是当该患者是吸烟者时)，或是良性病变。

目前尚无具有诊断意义的影像学特征可用于区分转移性疾病与新的原发性肺癌或良性病变。转移性结节通常边界清楚、球形占位且边缘光滑，并且主要位于胸膜下或位于肺野的外1/3。相比之下，原发性肺癌通常是单发的，边缘一般不规则且具有线状高密度影，并且更常出现在肺野中心区域。

当存在多个结节时，转移性病灶的可能性显著增加。然而，这种一般规则还是存在例外情况，比如原发性细支气管肺泡癌，该病可能表现为多灶性肺部结节和毛玻璃样影，其可能见于严重的急性或慢性非恶性肺部病变。

若一个先前有癌症的患者出现新的孤立性肺部结节，那么为恶性的可能性超过3/4。一项病例系列研究纳入了1104例在同一个医疗中心接受手术切除的患者，在无既往恶性肿瘤史的患者中，切除的孤立结节中有63%为恶性，而在有肺癌或肺外癌症病史的患者中，切除的孤立结节中约80%为恶性。

结节大小也会影响病变为恶性的可能性，并且还会影响病变到底代表原发性肺癌还是转移癌。对于有既往胸外恶性肿瘤病史的患者，孤立性肺部结节直径小于等于1cm时恶性的可能性为67%，结节直径大于3cm时恶性可能性为91%；结节直径小于等于3cm时，为原发性肺癌和为转移癌的可能性相等；若结节直径大于3cm，则为肺癌的可能性高于转移癌。

尽管评估临床情况和病灶的CT影像特征可为判断个体病灶是良性还是恶性提供一些线索，但其无法可靠地鉴别转移癌与原发性肺癌。切除结节是最可靠的确诊方法，并且是制定最佳治疗策略以最大限度延长生存期所必需的。

评估病灶稳定性—我们会将开放性手术干预推迟6-8周，以便通过复查CT扫描来评估疾病未经治疗时的自然病程。快速出现肺外转移灶的患者可能无需进行胸部手术，从而可避免该手术的并发症。这也确保了少量成熟的(如，较大且大小相当一致)靶病灶尚未进展为无数大小不等的病灶，后者可能会改变手术方式。

PET扫描—尽管临床实践各有不同，但我们推荐在行肺转移灶切除术前先进行PET扫描，以选出最适合的患者。在检测肺部转移瘤方面，PET的敏感性不一定高于高分辨率CT。与CT一样，PET对于直径小于1cm的病灶敏感性也有限，并且即使联合PET/CT也无法提高敏感性。

PET扫描的结果也不能可靠地将CT发现的胸部病变分类为良性或恶性。此外，胸部PET扫描结果为阴性也不应影响进行手术切除的决定。如果存在不断增大的肺部结节(尤其是当这些结节具有转移灶的典型CT表现时)，同时没有其他可识别的病灶，那么即使PET扫描结果为阴性，只要有可能，我们仍偏向于进行手术切除，这么做既是为了诊断也是为了潜在治疗。

PET的主要价值是其检测胸腔外病灶的敏感性高。在所有已知病灶都得到治疗前不应进行转移灶切除术，除非患者被纳入某些治疗方案如疫苗试验，或者有无法通过其他方法治疗的有症状的病灶。

一项专门针对这种情况下PET益处的研究纳入了86例已确诊或疑诊肺转移瘤的患者，常规CT扫描认为这些患者的病灶可能可以切除，这些患者接受了术前PET检查。由于PET检查发现了肺外转移灶(11例)、意外的原发部位复发(2例)、纵隔淋巴结肿大(2例)和良性病变(4例)，有19例患者(21%)最终未进行肺部手术。

由于软组织肉瘤转移患者中胸腔外转移瘤罕见，故PET对此类患者的益处还不太确定。

PET扫描显示有胸腔外摄取阳性病灶并不足以排除肺转移瘤患者的手术治疗。在手术前应积极检查所有可疑的胸腔外转移部位(通常通过诊断性活检)。

脑部成像—对于肿瘤常会转移至脑部的患者(如，乳腺癌、黑素瘤患者)，在切除明显的孤立性肺转移瘤前我们常规会进行脑部影像学检查。存在脑部转移瘤是肺部切除手术的禁忌证。

是否需要术前组织学诊断—肺部转移瘤最终是通过组织采样来确定诊断。对于存在CT表现典型(如，圆的、周围型、多发性)的高度可疑病灶的患者，通常是在手术切除转移瘤后进行明确的组织学诊断。然而，在许多病例中，术前行CT引导下的FNA是一种创伤性较小的有用的组织采集方法，尤其是当转移瘤的诊断尚不确定时、该患者不适合手术或难以确定是否适合手术时，或者存在可能没有必要进行手术的原发肿瘤时(如，睾丸生殖细胞肿瘤、淋巴瘤)。

尤其对于直径小于1cm的病灶，电视胸腔镜手术(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)可能有助于确立诊断。

支气管镜检查—对于CT发现中央型病灶的病例、有气道受累症状的患者，以及肿瘤的细胞类型易发生支气管内受累的患者(如乳腺癌、结肠癌或者肾细胞癌患者)，需行支气管镜(伴或不伴支气管内超声)作为评估的一部分。应在术前行支气管镜检查，若有阳性发现，则不能进行手术干预。对于需要全身麻醉的患者，应在手术室中进行支气管镜检查，作为行转移灶切除术前肿瘤分期检查的一部分。

手术—肺转移瘤根治性切除的目的在于完全识别并切除所有恶性肿瘤病灶，且最大限度地保留正常肺组织。为实现此目的，首先应进行肿瘤分期检查(支气管镜检查、纵隔镜检查)以评估肺实质和/或纵隔病灶的范围，随后通常行开胸手术、双手触诊单肺/双肺，并切除所有可识别的病灶。

人们越来越喜欢使用胸部微创手术来切除肺部转移瘤。许多标准胸部手术既可通过开胸手术进行，又可通过微创技术进行，这些标准手术根据所切除的肺组织量而得名，例如楔形切除、肺段切除、肺叶切除和全肺切除。

胸部微创手术可以称为“胸腔镜手术”或者“电视辅助手术”。胸腔镜手术需要开多个孔，但孔径均不超过一指宽；而VATS下的小切口长度则不超过一个手指长(10cm)。微创技术通常被统称为“VATS”，但文献中用语各有不同，且没有标准化的术语。我们将使用“VATS”来特指不使用标准胸部切口的技术。

选择手术方式—应根据转移瘤的特征来决定选择开放性手术还是微创手术，这些特征包括CT扫描判断的病灶位置、数量、大小及病变稳定性。

一般而言，对于稳定的外周型转移灶(每个不大于3cm)，通过VATS进行楔形切除最为合适。结节的数量应较少；单个转移灶是最理想的。靶病灶数量太多可能无法进行VATS，不过关于靶病灶数量达到多少就无法进行VATS，胸外科肿瘤医师或肉瘤专家尚未达成共识。

楔形切除需要有1cm的切缘，当转移灶位于外周时(如，胸部CT显示转移灶位于肺野的外1/3)，这一点很容易做到。而对于位置更靠近中心的转移灶，则往往无法获得1cm的切缘，这是因为组织张力过大，剩余的肺组织无法闭合。

对于中心病灶，采用肺段切除术或者肺叶切除术处理更好，可能首选开胸术，但肺叶切除术也可通过微创技术进行(如，VATS肺叶切除术)。

手术时机—存在一个或多个肺转移瘤的患者随着时间的推移可能出现更多的肺部病灶。实施潜在根治性转移灶切除术后，在50%的病例中发现了其他病灶，这些病灶是由之前未检测到的病变发生后续生长所致。与较大病灶相比，较小病灶的倍增时间较短，因此生长速度更快。当这些肿瘤病灶生长到可与周围肺组织相区别时，即可识别出新的病灶。

在首次发现肺转移瘤后推迟干预有利于使初始隐匿的转移瘤在临床上显现出来，从而能够切除得更完全，远期预后也会更好。一项纳入了68例行肺转移灶切除术的患者的回顾性研究阐明了这一点。多变量分析表明，对于生存来说唯一有意义的独立预后因素为从检测到肺转移灶到行切除术的间隔时间较长(大于3个月)。

然而，肺转移灶切除术的时机取决于预期的手术方式(开放性手术vs微创手术)。例如，对于位置较好的孤立性外周型结节，我们通常不会推迟进行VATS转移灶切除术，因为其恢复时间极短且手术风险极小，并且手术相关粘连较少，复发性病灶更容易通过再次VATS手术切除。

另一方面，深部结节或多个大小不等的结节需要采用开胸手术，其恢复时间更长且并发症更多。对于这类患者，推迟进行开放性手术以使病灶最大程度地显现是有益的。在这种情况下，我们会推迟开放性手术6-8周，以便通过复查CT扫描评估疾病未经治疗时的自然病程。

VATS后复发病灶与开放性转移灶切除术后复发病灶的患者长期生存率相等，这个发现提示，在初始VATS中遗漏并在之后被切除的结节可能没有什么临床意义。

术中分期—对于有既往恶性肿瘤病史的患者，肺部结节的鉴别诊断包括原发性支气管肺癌、肺部转移瘤或良性病变。我们采用标准诊断性检查来对这些患者进行评估，包括支气管镜检查(伴或不伴支气管内超声)和纵隔镜检查。也可实施术中肺部触诊，作为整体分期评估的一部分。大多数临床医生将存在确证的纵隔(N2)淋巴结转移作为转移灶切除术的禁忌证，因为其长期预后较差。相比之下，只要有可能进行解剖切除，那么存在肺门或肺内淋巴结转移并不一定是转移灶切除术的禁忌证，尤其是对于肾细胞癌患者。

●若患者存在肺部症状或需采集组织标本，则术前通常要行支气管镜检查。

●进行纵隔镜检查时，通常在胸骨上切迹上方1cm处开一个水平切口，以评估是否存在气管旁纵隔淋巴结转移。分离至气管前间隙，直至到达气管隆嵴水平，为纵隔镜开辟一条通道，置入纵隔镜以观察纵隔的情况。对可疑的淋巴结进行取样，并送检进行冰冻切片分析。

●双手触诊肺实质是一种传统的术中分期方法，被用以优化根治性切除术，尤其是当术前发现一个以上的病灶时。尽管在检测小肺部结节方面，螺旋CT比旧CT技术更敏感，但与手法触诊相比，螺旋CT依然会遗漏相当多的转移灶(相当于手术触诊敏感性的60%-80%)。双手触诊需要进行开胸手术。然而，VATS期间也可在有限的范围内触诊肺实质(通过“小切口”伸入指尖)，或可通过辅助措施进行触诊，例如通过胸骨下手助装置(handport)用单手触诊单肺/双肺。

开胸手术—开胸术切除肺转移灶时使用单肺通气麻醉，这样可使非通气侧肺处于完全肺不张状态。开胸手术能够暴露胸腔，从而有利于双手触诊肺实质，并切除可见和可触及的转移灶。

肺转移灶切除术与肺癌切除术在围手术期死亡率方面没有差异，为0.6%-2%不等。肺部手术的死亡率与切除的肺组织量相关，全肺切除术的死亡率为4%-10%，而楔形切除术后死亡率均低于1%。

采用保守的方法，即切除患者摆脱疾病所需切除的最少量肺组织，可更好地保留患者的心肺储备，这样即使将来复发，患者也能够耐受后续治疗。对于外周型结节，通常楔形切除即已足够；但对位于肺门或者肺叶中央的病灶，可能需要肺段切除、肺叶切除或甚至全肺切除。

影像学上的单侧病灶—应根据所治疗的病灶部位来选择开胸术的切口位置；最常见的是前侧入路和后旁侧入路。

双侧入路仅适用于影像学显示存在双侧转移灶的患者。对于似乎只有单侧病灶的患者，检查双侧胸腔常可识别出隐匿的肿瘤病灶。但双侧探查和切除与单侧探查和切除相比，并没有生存优势。此外，对于接受双侧探查并完全切除单侧病灶的患者，切除同侧肺复发与对侧肺复发一样常见。

影像学上的双侧病灶—对于已知有双侧病灶的患者，可采用正中胸骨切开术、双侧前侧胸廓切开术(蚌壳式切口)或双侧序贯胸廓切开术进行治疗(表1)。

●胸骨切开术可同时检查双肺，并识别和治疗对侧的隐匿病灶。这种术式的主要优势为术后疼痛更轻及肺功能损害更小。缺点包括更加难以暴露肋椎肺野，以及由于心脏阻挡而对于左下肺叶观察受限。既往接受过胸骨切开术(例如，心脏搭桥术)的患者，可能无法采用这种胸骨入路术式。纵向胸骨切面有发生胸骨创口感染的风险，但发病率较低。与所有创口感染一样，胸骨创口感染会延迟愈合，并需要启用辅助治疗。

●蚌壳式切口(双侧前侧胸廓切开术)可极为充分地暴露双肺后部，但其引起的术后疼痛最强。由于胸骨被水平断开，故也存在胸骨创口感染的风险，而且由于双侧胸廓内动脉都被离断，该风险可能更大。

●当需要暴露双肺后部并系统性清扫肺门淋巴结时，双侧序贯胸廓切开术是一种很好的术式。侧面的胸廓切口可能较为疼痛，通常需要6周的恢复时间。

扩大切除的作用—对于蔓延到肺外并侵犯膈、胸壁、纵隔或心包的转移灶，若能够获得阴性切缘，则可能可以整块切除。有报道称扩大切除(包括胸壁和膈)后，5年生存率可高达25%。

VATS操作—第一项使用VATS进行肺转移灶切除术的病例系列研究报道于1993年。胸腔镜检查是通过胸壁插入电视内镜，为术者提供一个可直接观察胸腔内部的“窗口”。在胸壁还要安置额外的操作孔，以便插入其他各种设备。VATS比开胸手术的创伤性更小；但与胸廓切开手术一样，VATS必须在手术室采用单肺通气全麻进行。

由于VATS的切口更小且更少，其带来的疼痛更轻、术后恢复更快、住院时间更短，远期并发症发病率也更低。与开胸手术相比，VATS术后胸廓内粘连更轻微。对于复发后需要再次切除的患者，VATS的优势在于恢复时间更短及出血更少。

VATS可用于切除大部分转移灶，因为大多数转移灶都位于肺的外周1/3。对于更靠近中心区域的病灶，将VATS术式转换为开胸术是恰当的。

由于VATS时无法进行双手触诊，故与开胸手术相比，VATS遗漏未发现的肿瘤灶的可能性更大(对于有些肿瘤，VATS的遗漏率达35%，例如肉瘤)。然而，据报道，采用VATS时有临床意义的病灶在胸腔内的复发率为18%-49%，这与采用开胸手术时相近(16%-53%)。一些术者采用胸骨下腔镜手助装置触诊来弥补这个缺点。

另一方面，VATS后在肺切除残余部(吻合器缝合处)、操作孔处及胸膜表面可出现操作相关复发。推荐切缘至少为1cm，以防止吻合器缝合处复发。一般而言，切缘宽度应不小于所切除结节的最大直径。为了避免肿瘤在胸腔内和操作孔处播散，通常应将切除标本完整地放在无菌标本袋内，并通过操作孔送出体外。应注意检查切除标本的切面，以证实切缘阴性；若有需要，应进行冰冻切片组织学分析。

如上文所述，关于开胸手术是否优于VATS目前尚未达成共识。一些学者认为，腔镜下切除仅适用于术前胸部CT显示为孤立性肺结节的患者(其存在额外病灶的风险较小)。另一方面，支持VATS的学者则认为，尽管开放性手术探查可识别出影像检查不能发现的结节，但当这些结节发展到可在CT扫描监测中检测到时，则可在将来采用VATS将其切除，不会对生存率产生不良影响。

尚无随机试验比较过开胸手术与腔镜手术切除肿瘤的结局，并且相关回顾性研究也很少。有资料显示，患者在VATS后的状态至少与开胸手术后一样好，提示遗漏结节的临床意义即便有也不大。然而，由于VATS的这些良好结局主要是在病灶范围局限的人群中得到的，所以许多外科医师仅将VATS用于具有单个或极少数肺转移灶的患者。现有研究存在固有偏倚，因为VATS更常被提供给具有单个转移灶的患者。

下列资料阐明了上述观点：

●一项回顾性队列研究纳入了186例行肺转移灶切除术的患者，其中36例采用VATS，135例采用开胸手术；研究表明与开胸手术相比，VATS术后的5年总体生存率(70%vs59%)和无病生存率(67%vs51%)并没有更低。然而，VATS组患者更常为单发转移灶(56%vs21%)和单侧病变(94%vs67%)。

●另一项研究尝试通过在一个相对同质化的患者群体中比较这两种术式的结局来尽量缩小患者选择偏倚，该群体的患者每个肺野中肉瘤转移瘤的数量不多于2个。31例采用VATS的患者与29例采用开胸手术的患者相比，两组的总生存率和同侧复发率相近。同样地，在该研究中，VATS组患者更常存在单发病灶(58%vs38%)。

淋巴结切除—关于肺转移瘤切除术期间是否需要进行系统性淋巴结采样，目前尚存争议。一般而言，N2淋巴结转移的患者中极少有长期幸存者，这使得许多学者得出结论认为，患者被证实存在纵隔淋巴结受累是潜在根治性肺转移灶切除术的一个禁忌证。有些医疗中心仅常规对CT检查有可疑表现的患者评估纵隔淋巴结，而其他医疗中心则提倡对所有患者进行常规的纵隔系统性术前分期。

在肺切除前对淋巴结进行采样分析可使分期更加精确，并能够预测预后。此外，证实存在N2淋巴结转移后，非手术性疗法(如化疗、放疗或射频消融)可能会更加适用，因为在这种情况下手术的获益较低。尽管有些学者认为了解区域淋巴结的状态可指导辅助放疗或化疗，但对于转移至肺的绝大多数肿瘤类型(肉瘤、结直肠癌、乳腺癌、生殖细胞肿瘤)，存在淋巴结转移并不会改变治疗策略。

另一方面，成功移除受累淋巴结可实现完整切除且切缘阴性，这可促进手术成功。遗留受累的淋巴结相当于切缘阳性。切除肺门周围淋巴结通常可通过胸腔镜下剜除术完成，而移除血管与肺段支气管间的肿大淋巴结则通常需要肺段切除术或者肺叶切除术。

切除受累的淋巴结可预防出现症状和并发症，从而提高生存质量。例如，右侧气管支气管淋巴结肿大可压迫上腔静脉从而引起上肢和面部肿胀，或侵犯主支气管从而引起气道阻塞或咯血。

尚无关于在肺转移灶切除术前患者进行或不进行纵隔淋巴结清扫的随机对照试验。然而，至少有一些资料表明部分患者是可能长期生存的，尤其是淋巴结转移局限于肺门和肺内(N1)淋巴结、并且可通过解剖切除的肾细胞癌患者。

重复的转移灶切除术—无论是上皮癌还是肉瘤，肺转移灶切除术后最常见的复发部位都是肺。一般而言，可通过序贯切除术安全地治疗孤立的复发灶。

研究者已经对重复转移灶切除术的作用进行了回顾性评估。迄今最大型的病例系列研究(即国际肺转移瘤注册中心)发现，5206例行肺转移灶切除术的患者中有53%出现了肺部复发。在1042例行重复肺转移灶切除术的患者中，5年生存率和10年生存率分别为44%和29%。相比之下，一项病例系列研究显示，复发后未行切除术的患者的中位生存期为8个月。

这些报道提示，对于仔细挑选的患者，再次手术能够重新控制胸腔内的病灶。随着多次序贯切除病灶，永久性疾病控制的可能性下降。一项病例系列研究纳入了来自同一医疗机构的54例患者，这些患者接受了多次肺转移瘤切除术，研究发现在第2次、第3次、第4次和第5次切除术后获得持久局部疾病控制的患者比例分别为27%、19%、8%及0。当失去对胸腔内病灶的局部控制后，患者的生存机会变得很渺茫，平均期望寿命只有几个月。

由于能够通过重复切除来治疗肺转移灶，这样一种观念得到了额外支持，即可仅对影像学上可见的病灶进行手术，且无需采用开放性探查方式进行手法触诊。接受这种方法治疗的患者需要密切随访，并且在随后的影像检查中若发现病灶应及时切除。

总结与推荐—对恰当选择的患者进行积极的肺转移灶手术切除可延长患者的无病生存期，而这在采用全身治疗时可能无法实现。回顾性经验显示，肺转移灶完全切除术后的5年和10年总体存活率分别约为36%和26%。

●对于恰当选择的患者，我们推荐采用手术切除肺转移灶，而不是姑息性全身治疗(Grade1B)。

尽管还没有发布关于恰当患者选择的指南，但一般选择标准应包括：

?原发肿瘤得到控制，并且患者不应存在无法控制的肺外病灶。

?有关肺转移灶(包括双侧转移灶)的所有证据均应显示转移灶是潜在可切除的。

?患者的心肺储备充足。

?在切除前，需要进行氟脱氧葡萄糖-正电子发射计算机断层扫描(FDG-PET)，以识别有无任何胸腔外转移灶。即使肺部结节没有出现FDG摄取，我们也支持出于诊断和治疗目的而进行手术切除。

?对于肿瘤常会转移至脑部的患者(如乳腺癌和黑素瘤患者)，在尝试切除明显的孤立性肺转移瘤前，应进行脑部影像学检查。

?在切除前，为了最大限度地检测所有胸内病灶，选择薄层高分辨率螺旋CT进行胸部评估优于选择传统CT。

●对于具有已知恶性肿瘤的患者，当出现以下情况时，也可切除一个或多个肺部病灶：不能排除新的原发性肺癌，或为了控制有症状的转移瘤，或为了进行新型治疗策略而需要采集组织(最好是在临床试验中)。

●对于不符合肺转移灶切除术标准的患者，可选用立体定向放疗、射频消融或冷冻治疗来替代切除术，以实现对疾病的局部控制。

●在进行计划切除前，我们建议评估纵隔淋巴结，就像会对原发性肺癌患者进行的评估一样(Grade2C)。可在手术前采用纵隔镜评估，或者在开胸手术时评估。

●对于单侧肺的外周1/3内存在一个或少量小型转移瘤的患者，我们建议使用电视胸腔镜手术(VATS)，而不是开胸手术(Grade2C)。

●对于计划行开胸手术的患者，我们建议延迟手术6-8周，以评估病灶的稳定性。

●术后辅助化疗对特定组织学类型肿瘤的作用将在别处讨论。

●在初始完全切除后，我们建议采用胸部CT行常规影像学监测，每4个月1次(Grade2C)。若影像学证据证实复发，则要求全面评估患者的疾病范围和心肺储备。如果患者仍满足肺转移灶切除术的指征，则可采用再次手术来替代全身治疗或其他局部消融疗法。在初始观察到疑似复发后6周以及再次手术前，应复查胸部CT，因为有可能发现阻碍手术进行的其他病灶。