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“胸外科精美图片”系列42--右肺下叶切除手术技巧

2018-10-01 来源:胸外科医生  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:先切断下肺静脉。将肺继续向上卷起,游离下叶支气管周围组织,显露出中叶支气管分叉处。将支气管离断后即可看见肺动脉中间干。切开鞘膜,分辨出中叶动脉支和背段动脉支

 右肺下叶切除术

一、开放术式:左侧卧位,上肢上举吊起。第四肋间小切口入路。

1、游离暴露动脉血管

先牵开肺叶暴露叶间裂,显露水平裂和斜裂交界处。中间干及中下叶肺动脉分支就在此处胸膜下(深)方。发育良好的患者,打开脏层胸膜即可显露出中间干肺动脉;发育不好的,脏层胸膜下尚有较厚的肺组织及淋巴结组织,需小心向深处剥离并仔细止血(可依据个人操作习惯使用剪刀、超声刀、或电刀),直至逐步显露出中间干。剪开血管鞘膜,沿鞘膜上下分离比较容易且安全。

从此处右肺动脉中间干可以看到向后上发出的上叶后段支;向后下方发出的下叶背段支;向前方发出的两支中叶肺动脉;以及向下方走向的下叶基底干动脉。中叶支和下叶背段支几乎在同一个水平从中间干上(垂直)发出,走向相悖。

2、切断下叶动脉分支:手术切除下叶时,可先结扎切断基底干动脉或背段动脉。基底干动脉较粗,如果游离段较短,也可在四个分支处分别结扎切断。在结扎处理背段动脉时注意不要误伤中叶动脉。

3、游离切断下叶肺静脉:将下肺向上提起,显露出下肺韧带,电刀切开后向上方游离即可看见下肺静脉。游离前后肺根部纵隔胸膜并清扫血管周围软(如为肺癌需清扫各组淋巴结)组织,使肺静脉和支气管骨骼化显露清楚。在肺静脉根部结扎切断。

4、此时再次游离孤立的下叶支气管达中叶支气管发出处。在中叶支气管开口下方一定距离离断下叶支气管。可靠闭合残端并测试无漏气。中叶和上叶残边修补无漏气。放置胸腔引流管后结束手术。

二、胸腔镜右肺下叶切除

1、根据切孔多少分:有三孔法、两孔法和单孔法。

传统胸腔镜肺叶切除采用三孔法。视野好,符合传统操作习惯,一般术者操作难度不大。单孔和两孔法是在手术者技术经验积累到一定程度后结合手术器械的改进(弯头切割吻合器)出现的新微创方法。对于操作熟练的术者而言切孔更少且更微创。

2、依据操作路线分:传统法和单向法

传统法处理血管支气管方法与开放术式思路一致。而单向法是依据胸腔镜视野变化灵活受限,以最大限度减少视觉方向改变而沿某一方向顺序推进的切除思路。切除路线清晰,手术视野清楚。但缺点是改变了术者传统视觉体位的解剖关系。需要术者适应这种变化以免误伤其他结构。

3、手术技巧:

右肺下叶切除,传统法参考开放术式。

单向法:操作路线是从下向上,从前向后。

先将下肺上举,将下肺韧带暴露游离,切开肺根部前后的纵隔胸膜并清扫肺静脉和支气管周围软组织使之接近骨骼化。先切断下肺静脉。将肺继续向上卷起,游离下叶支气管周围组织,显露出中叶支气管分叉处。将支气管离断后即可看见肺动脉中间干。切开鞘膜,分辨出中叶动脉支和背段动脉支。在背段动脉分支上方(保护避开中叶支)离断下肺动脉干支。充分游离叶间裂下方组织与血管之间的粘连,用切割吻合器切开叶间裂,取出下叶肺标本。

 

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