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营养不良对预后的影响

2018-07-16 来源:恩泽心胸  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:住院时间延长,病死率增加。甚至有研究认为低白蛋白血症就是脑卒中预后不良的先兆。可是,临床医生一般只注意脑卒中疾病本身或并发症的治疗,而忽略了营养不良这个重要的影响因素

 营养不良对预后的影响

 
急性脑卒中患者机体本身就处于高分解代谢状态,蛋白质大量消耗,造成负氮平衡;加上饮食障碍又使细胞能量代谢和高磷酸物代谢紊乱,营养不良造成机体可动用的能量和物质储备减少甚至耗竭,致使肌肉无力、恢复慢,抵抗力下降。吞咽困难还导致吸入性肺炎发生率增加。临床观察发现,入院时有营养不良的脑卒中患者,住院期间继发尿路或呼吸道感染和褥疮的发生率分别为50%和17%,而营养正常者仅分别为24%和4%;入院1个月时,营养不良组格拉斯哥评分5者和Barthel指数:95者各占66.7%和16.7%,而营养正常组分别占22.4%和41.8%;营养不良组41例中死亡5例,营养正常组63例中死亡仅1例;营养不良组住院时间为9~86天(平均28天),而营养正常组6-49天(平均17天)。可见,脑卒中后有营养不良者,继发感染、褥疮的发生率增加,住院时间延长,病死率增加。甚至有研究认为低白蛋白血症就是脑卒中预后不良的先兆。可是,临床医生一般只注意脑卒中疾病本身或并发症的治疗,而忽略了营养不良这个重要的影响因素。
 
营养支持的方法
 
1.肠外营养指营养物质不经胃肠道消化吸收直接经静脉进入人体的一种营养支持方法。脑卒中后神志不清或伴有颅内高压者,由于频繁呕吐、胃肠道功能减弱或严重的应激性溃疡,可考虑给予肠外营养,但应严密注意水电解质平衡,防止出现血糖代谢紊乱。临床实践证实,脑卒中早期肠外营养是安全的,通过控制液体量可改善脑水肿症状。但是肠外营养技术要求较高,长时间使用很难保证各种营养成分齐全,发生感染的可能性大。因此,一旦胃肠功能恢复,就应立即启用肠内营养。
 
2.肠内营养指营养物质经胃肠道吸收后进入人体的一种营养支持方法。这种途径更加符合人体生理要求,适用于绝大多数急性脑卒中患者。最理想的营养支持途径是主动经口进食,但急性脑卒中入院时高达51%的患者有吞咽困难,而且早期经口进食可能造成液体摄入量不足。因此,管饲成为肠内营养支持的重要途径,可通过鼻胃管、咽造瘘、食管造瘘、胃造瘘或空肠造瘘等途径进行。
 
(1)常用的管饲途径。由于咽、食管或空肠造瘘操作复杂,并发症多,急性脑卒中患者由于病情较重,管饲的主要方法是鼻胃管和经皮内镜胃造瘘(percutanousendoscopicgas-trotomy,PEG)。鼻饲管置管方便,临床上对于不能主动经口进食的脑卒中患者,常采用这种方法。但部分患者尤其神志不清或不合作者,置管困难,也有认为鼻胃管增加食物反流的可能性,导致吸入性肺炎的发生率增高。目前认为,脑卒中急性期可以先行鼻胃管营养支持,但短期内不能恢复经口进食者,2周后应改为PEG。这种造瘘术操作简便,病情危重者也能耐受。在内镜引导下,新型胃造瘘管可延伸到幽门远端达十二指肠,既可以经肠管饲,又保留了胃肠减压功能,减少了鼻窦炎及与放置鼻饲管有关的并发症,尤其是吸入性肺炎的发生率。在欧美发达国家已经将PEG作为脑卒中患者的主要管饲方法。新近有观察发现,重症患者行鼻腔肠管并发症更少。
 
(2)常用的膳食和投给方法。肠内膳食很多,不下百余种,不少已经商品化。根据成分可分为完全膳食、不完全膳食和特殊应用膳食。脑卒中患者一般应选用完全膳食,其中的非要素膳以整蛋白为氮源,患者须有正常的消化功能才能被利用,特点为营养完全、入口味好、渗透压不高、不易引起胃肠道反应,能口服,又能管饲。加有膳食纤维的膳食在维持肠道的正常功能方面有重要作用。
 
以往常用一次性投给法,即用注射器将营养液经鼻饲管缓慢注入胃内,每次200ml,每天6~8次/d。由于工作量大,易污染,患者易腹胀、呕吐和反流,国外基本已经不再采用。目前普遍应用的是连续输注法:通过重力或输液泵连续12~24小时输注营养液。尤其适用于有意识障碍的脑卒中患者,且并发症较少。输入的量、浓度和速率必须由低到高逐渐调节到患者能耐受的程度,一般需3~4天。
 
(3)肠内营养支持的并发症和监测。和其他任何治疗方法一样,营养支持也有发生并发症的危险,有的甚至是致死性的。常见的有机械性并发症(喂饲管放置不当、局部损伤、鼻窦炎、吸入性肺炎、造口周围感染、膳食固化、喂饲管脱出、阻塞和拔管困难等)、胃肠道并发症(恶心、呕吐、腹泻、腹胀和便秘等)和代谢性并发症(高血糖症、高渗昏迷、低血糖症、高碳酸血症、电解质紊乱、再进食综合征和药物吸收代谢异常)等。因此,从喂饲管放置开始,整个营养支持过程都必须严密监测。通过X线、胃内容物pH和喂养管的刻度来监测喂饲管位置;检查患者胃残液量和有无腹胀、腹泻来了解胃肠道的耐受情况;记录出入液体量、定期检测肝功能、血生化和血常规来了解代谢方面的状况;通过营养参数的动态监测来了解营养支持的有效性。
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