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在临床麻醉中应用颈丛阻滞多于全身麻醉

2018-07-16 来源:恩泽心胸  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:我们在临床麻醉中应用颈丛阻滞多于全身麻醉,临床效果很好,颈丛神经阻滞是一种有效、安全、价廉的麻醉方式,但对重症、CEA术后再狭窄患者,仍需行全身麻醉。
关于CEA的麻醉选择目前有较大的争议,全身麻醉有利于呼吸道管理、可以使用有脑保护作用的麻醉药物,而局部麻醉更利于术中脑功能监护和血流动力学稳定性的维护。多数学者认为局部麻醉明显优于全身麻醉。一般认为高龄、糖尿病冠心病和对侧颈内动脉闭塞是CEA的高危因素,但有临床总结证明局部麻醉在高危患者中使用也是相当安全的。Tangkanakul等应用meta-分析法研究了过去20项CEA使用局部麻醉和全身麻醉的对比研究,发现仅有3项包括143例患者的研究是随机性的,而其余17项6000例患者均是非随机回顾性研究,从中得出明确结论是不可能的。但从3项随机对照研究来看,对一项100例患者的研究表明局部麻醉能显着减少转流管的使用率和术后伤口血肿形成。非随机研究尽管有统计学上的缺陷,但从不同方面得出了局部麻醉有利的结论。无论全身麻醉还是局部麻醉,患者的满意程度都相当高,麻醉的选择不但要根据患者的情况,还要利于手术医生的操作。
 
我们在临床麻醉中应用颈丛阻滞多于全身麻醉,临床效果很好,颈丛神经阻滞是一种有效、安全、价廉的麻醉方式,但对重症、CEA术后再狭窄患者,仍需行全身麻醉。
 
颈丛神经阻滞
 
Jacobowitz等通过多元分析认为分流管是造成CEA围术期脑卒中的主要风险因素,减少不必要的转流管可以减少脑梗死发作的概率。颈丛神经阻滞下可以以患者的意识作为监测神经功能的手段,减少使用转流管的机会,从而避免转流管带来的危险。颈丛神经阻滞优点是患者能在清醒状态下接受手术,术中能够反复评估神经功能,如意识水平、说话和对侧手握力等,而且术后恢复快,医疗费用低。但这需要患者的合作、颈丛神经阻滞必须完善。颈丛神经阻滞选用一针法以达到深浅丛神经同时阻滞,使用0.25%丁哌卡因深丛注射7ml,浅丛注射8ml,麻醉效果良好术中可给予小剂量镇静药物如咪达唑仑(0.05~
 
0.1mg/kg)或丙泊酹1~2mg/(kg-h)。局麻药换用0.75%或1%罗哌卡因效果更好,不但心脏毒性较低,术后镇痛时间也长于丁哌卡因。Stoneham比较了单独行深丛或浅从阻滞的效果,深丛阻滞者术后24小时需要镇痛药人数和时间都小于浅丛者;Jaideep等进一步证实浅丛神经阻滞和联合阻滞(深丛神经和浅丛神经)的麻醉效果也无明显差异,为减少严重的并发症,可以考虑仅行浅丛神经阻滞。
 
全身麻醉
 
伴有严重心脏疾患等重症患者、CEA术后二次狭窄的患者麻醉方式仍首选全身麻醉,另外局部麻醉患者因麻醉效果不佳、躁动、心脑血管意外等原因也要改为全身麻醉。
 
全身麻醉过程中维持血流动力学的稳定和能早期进行术后神经功能评估至关重要,因此,要选择对循环干扰小、作用时间短、具有脑保护作用的麻醉药。诱导镇静药一般选用硫喷妥钠、丙泊酚或咪达唑仑等,肌松药应选择短效肌松药如阿曲库铵、维库溴铵、伴库溴铵等,镇痛药可使用芬太尼或瑞芬太尼。术中维持采用平衡麻醉法,可以选用吸入麻醉药如恩氟烷、异氟烷、七氟烷等辅用肌松药,也可全凭静脉麻醉使用丙泊酚、芬太尼加维库溴铵。上述方案可使患者在短时间内苏醒,有利于尽早对患者神经系统进行评估。
 
在颈动脉阻断过程中,若监测发现脑灌注不良、置入转流管困难或置入转流管仍不能纠正时,可用足量的硫喷妥钠维持整个阻断过程,使EEG处于抑制状态,在用硫喷妥钠治疗过程中,必要时可用正性肌力药及血管扩张药进行心血管支持。
 
手术过程中局部麻醉须改为全身麻醉的患者,气管插管受各种因素影响往往很困难。有人认为应用喉罩可以减少对术野和患者血流动力学的干扰。但须注意的是喉罩充气后有可能减少颈总动脉球部管径和血流,对于已发生颈总动脉狭窄的患者尤应谨慎。
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