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禁忌证有下列情况者内膜切除术的效果不良

2018-07-16 来源:恩泽心胸  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:适应证由于CEA(颈动脉内膜剥脱术)是一种预防性手术,且有一定的并发症,并不是所有颈动脉硬化患者均须手术治疗。应严格掌握手术适应证。
适应证和禁忌证
 
1.适应证由于CEA(颈动脉内膜剥脱术)是一种预防性手术,且有一定的并发症,并不是所有颈动脉硬化患者均须手术治疗。应严格掌握手术适应证。
 
(1)伴有一过性脑缺血和曾有脑卒中发作者,并满足以下条件之一者。①动脉管腔狭窄70%以上,②动脉管腔狭窄50%以上,伴有溃疡斑块。
 
(2)伴有脑缺血并满足以下条件之一者。①动脉管腔狭窄50%以上,对侧亦有阻塞病灶者。②双侧狭窄70%以上者。
 
(3)无症状者。①经CT检查证实有同侧脑梗死(隐性脑卒中)。②动脉管腔狭窄70%以上,拟行冠状动脉、主动脉等大手术者。
 
2.禁忌证有下列情况者内膜切除术的效果不良:①脑梗死的急性期,因重建血流后可加重脑水肿,甚至发生脑内出血。②慢性颈内动脉完全闭塞超过2周者,手术使血管再通的成功率和长期通畅率很低。③有严重全身性疾病不能耐受手术者,例如心脏病、严重肺部疾病、糖尿病、肾脏病、感染、恶性肿瘤和估计手术后寿命不长者。
 
虽然有上述手术适应证和禁忌证的大体界定,但由于病情的复杂性,必须考虑手术的危险和效益的关系,对具体患者要个别地进行选择,在这方面仍存在争议。
 
颈动脉闭塞性疾病的患者,经4条脑血管造影,发现多数(67.3%~73%)有两处以上的病变,或两条以上的动脉上都有病变,称为多发性病变。对多发性病变的处理提出以下原则。
 
(1)同一条动脉中有多发性病变时,应先处理近侧的病变,后处理远侧的病变。例如,应先处理无名动脉的病变,后处理右颈动脉和椎动脉的病变。
 
(2)颈动脉和椎动脉都有病变者,应先处理颈动脉的病变,因为颈动脉显露容易且管腔较大,手术的危险性较小。颈动脉的血流量比椎动脉大2.5-10倍,疏通之后可更有效地改善脑的供血。表现为颈动脉系统缺血的患者中,有1/3的患者还有椎一基底动脉系统症状,颈动脉内膜切除术后,往往椎一,基底动脉系统的症状也得到改善,如果颈动脉手术后无效,再考虑做椎动脉内膜切除术,或其他改善椎动脉供血的手术。
 
(3)有狭窄程度不同的多发性病变时,应先处理狭窄程度较重的动脉,以期更有效地改善供血。例如一侧颈动脉狭窄90%,手术中阻断血流对脑的CBF影响较小,而另一侧狭窄50%,仍有相当多的血液供应脑内,阻断后对脑供血影响较大,可能耐受不良,如对侧颈动脉已经疏通,则增加耐受阻断的能力。若是两侧颈动脉狭窄程度相等,则看脑血管造影时交叉充盈程度而定。当一侧颈动脉造影时,可以通过前交通动脉供应对侧颈动脉系统,表示该侧的血流量大,是为“主侧”,暂时阻断后对脑的灌注影响较大,应先做“非主侧”的颈动脉内膜切除术。
 
(4)两侧颈动脉狭窄程度相等时,应先做非优势半球侧的颈动脉内膜切除术,这样可增加优势半球的侧支供血,以便下次做优势半球侧颈动脉内膜切除时,会增加阻断血流的安全性。两侧手术应分期进行,相隔时间至少1周。
 
(5)一个可以达到的颈部动脉病变和一个不可达到的颅内动脉病变同时存在,而两个病变之间有侧支循环渠道时,近侧病变疏通之后可以改善远侧病变动脉供血区的血流量。例如,一个病变在颈内动脉起始部,另一个在大脑中动脉,当颈内动脉的阻塞疏通后,血液可通过大脑前、中动脉间的吻合血管床和大脑后、中动脉间的吻合血管床,供应大脑中动脉的供血区。若是两个病变之间无侧支循环通路,则近侧病变疏通后不能改善远侧病变的供血。例如一个病变在颈内动脉起始部,另一个在虹吸部,二者之间无侧支循环渠道,当虹吸部狭窄程度超过颈内动脉,则疏通颈内动脉不会改善供血状态。反之,若近侧病变狭窄超过远侧病变,则近侧病变疏通后可以改善供血。
 
(6)颈内动脉闭塞同时有颈外动脉狭窄,疏通颈外动脉后可通过眼动脉增加颈内动脉颅内段的供血。当颈外动脉狭窄超过50%时,即有手术指征。
 
上述选择手术对象的标准是一个完整的思路,代表某些专家的实践经验,其中有些方面仍存在争论,例如对无症状性狭窄杂音的手术态度、双侧颈动脉狭窄时对无症状侧手术的问题、卒中急性期和完全性闭塞的手术问题等。将随内科治疗的进步和外科方法的改善逐步得出结论。
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