造成脑缺血性脑卒中最常见的原因是颈内动脉和动脉粥样硬化

2018-07-16 来源：恩泽心胸标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：可能造成栓子脱落形成栓塞，这种危险虽然并不多见，但后果严重。因此近年来很多非侵袭性检查，如经颅多普勒超声探测、磁共振血管造影应用较多，只有在TCD和MRA不能确诊时才行常规脑血管造影。

颈动脉狭窄是由于颈动脉内膜产生粥样硬化性斑块从而导致管腔狭小“如粥样硬化斑块内有出血形成附壁血栓，再继续发展可导致动脉管腔完全闭塞，引起偏瘫、失语等一系列脑卒中症状。15%-20%是颅外颈内动脉狭窄导致，多发生在中老年人。颈动脉内膜剥脱术（carotidendarterectomy，CEA)是目前国际上治疗颅外段颈动脉内膜硬化性狭窄、预防脑卒中的最常见的手术方式。手术将动脉粥样硬化斑块连同被破坏的内膜切除使狭窄的动脉管腔通畅，清除栓子来源并改善脑缺血症状。随着医学的进步，CEA已成为预防和治疗缺血性脑卒中和脑神经机能不全的一种有效手术方式。

检查和诊断

造成脑缺血性脑卒中最常见的原因是颈内动脉和动脉粥样硬化。动脉粥样硬化的病变不仅可使动脉管腔狭窄或闭塞，且可形成栓子堵塞远侧脑动脉。在诊断脑血管病变方面，脑血管造影自然是最佳方法，但可能造成栓子脱落形成栓塞，这种危险虽然并不多见，但后果严重。因此近年来很多非侵袭性检查，如经颅多普勒超声探测、磁共振血管造影应用较多，只有在TCD和MRA不能确诊时才行常规脑血管造影。

1.脑血管造影脑动脉粥样硬化病变可发生于脑血管系统的多个部位，但最多见于头一臂动脉和脑动脉的起始部，在脑动脉中则多见于颈内动脉和椎动脉的起始部。有时在一条动脉上可发生多处病变，例如在颈内动脉起始部和虹吸部都有病变，称为串列病变。故应进行尽可能充分的脑血管造影。

直接穿刺颈总动脉造影对颈总动脉分叉部显影清晰，简单易行，但直接穿刺有病变的动脉有危险性。穿刺处应距分叉部稍远，操作力求轻柔，以免造成栓子脱落。经股动脉插管选择性脑血管造影可进行4条脑动脉造影，是最常用的造影方法，但当股动脉和主动脉弓有狭窄时插管困难，颈总动脉或椎动脉开口处有病变时，插管也较困难并有一定危险性。经腋动脉插管选择性脑血管造影较少采用，腋动脉较少发生粥样硬化，且管径较粗并有较丰富的侧支循环，不像肱动脉那样容易造成上臂缺血，但穿刺时易伤及臂丛神经。经右侧腋动脉插管有时不能显示左颈总动脉、左锁骨下动脉和左椎动脉，遇此情况不得不辅以其他途径的造影。经股动脉或腋动脉插管到主动脉弓，用高压注射大剂量造影剂，可显示从主动脉弓分出的所有脑动脉的全程，但清晰度不及选择性插管或直接穿刺造影。

脑血管造影可显示动脉的狭窄程度、粥样斑块和溃疡。在造影片上测量狭窄程度的方法如图17-1，计算公式如下：

如狭窄程度达到50%，表示管腔横断面积减少75%，狭窄度达到75%，管腔面积已减少90%。如狭窄处呈现“细线征”，则管腔面积已减少90%-99%。

动脉粥样硬化上的溃疡可被血管造影所显示，在造影片上溃疡的形态可表现为：①动脉壁上有边缘锐利的下陷。②突出的斑块中有基底不规则的凹陷。

③当造影剂流空后在不规则基底中有造影剂残留。有时相邻两个斑块中的凹陷可误认为是溃疡，也有时溃疡被血栓填满而被忽略。因此，脑血管造影对溃疡的确诊率只有47%左右。

2.超声探测超声探测是一种非侵袭性检查方法。B型超声二维成像可观察管腔是否有狭窄、斑块和溃疡；波段脉冲多普勒超声探测可测定颈部动脉内的峰值频率和血流速度，可借以判断颈内动脉狭窄的程度。残余管腔愈小其峰值频率愈高，血流速度也愈快。根据颈动脉峰值流速判断狭窄程度的标准见表17-1。

多普勒超声还可探测眶上动脉血流的方向，借以判断颈内动脉的狭窄程度或闭塞。眶上动脉和滑车上动脉是从颈内动脉分支眼动脉分出的，正常时其血流方向是向上的，当颈内动脉狭窄或闭塞时，眶上动脉和滑车上动脉的血流可明显减低或消失。如眼动脉发出点近侧的颈内动脉闭塞时，颈外动脉的血可通过这两条动脉逆流入眼动脉，供应闭塞处远侧的颈内动脉，用方向性多普勒探测此两条动脉的血流方向，可判断颈内动脉的狭窄或闭塞。但这种方法假阴性很多，因此只能作为参考。

3.磁共振血管造影（MRA)MRA也是一种非侵袭性检查方法。可显示颅内外脑血管影像，根据“北美症状性颈动脉内膜切除试验研究”的分级标准，管腔狭窄10%~69%者为轻度和中度狭窄，此时MRA片上显示动脉管腔虽然缩小，但血流柱的连续性依然存在。管腔狭窄70%-95%者为重度狭窄，血流柱的信号有局限性中断，称为“跳跃征”。管腔狭窄95%-99%者为极度狭窄，在信号局限性中断以上，血流柱很纤细甚至不能显示，称为“纤细征”。

目前在MRA像中尚难可靠地区分极度狭窄和闭塞，MRA的另一缺点是难以显示粥样硬化的溃疡。

文献报告MRA在诊断颈总动脉分叉部重度狭窄（>70%)的可靠性为85%~92%。与脑血管造影相比，MRA对狭窄的严重性常估计过度，由于有这样的缺点，故最好与超声探测结合起来分析，这样与脑血管造影的符合率可大为提高。如果MRA与超声探测的结果不相符，则应行脑血管造影。

4.CT脑血管造影（CTA)用螺旋CT进行三维重建是近年来发展的另一种非侵袭性检查脑血管的方法。需静脉注入100~150ml含碘造影剂，然后进行扫描和重建，可用以检查颈动脉的病变，与常规脑血管造影的诊断符合率可达89%。其缺点是难以区分血管腔内的造影剂与血管壁的钙化，因而对狭窄程度的估计不够准确。

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