外科治疗的病理生理基础烟雾病的基本病理生理变化为脑缺血

内科方法尚不能可靠地控制本病的发展，外科治疗仍是一种主要的治疗手段。目前外科治疗的主要目的是通过各种方法重建缺血区的血液循环通路，预防脑缺血和避免异常、脆弱血管网破裂导致的颅内出血，从而改善症状，而并非对病因治疗；对于烟雾病合并有动脉瘤患者，不管出血是动脉瘤还是烟雾病，在治疗烟雾病时，只要病情许可应同时或先行动脉瘤处理，包括手术夹闭或栓塞。虽然Houkin等认为外科手术不能阻止其再出血发生，但是多数人认为，从临床、脑血管造影及经PET测定的脑血流及代谢参数等方面对其疗效评价认为，临床症状都有不同程度改善，其智能预后大多数良好，脑的循环参数有明显改善。

 

1.外科治疗的病理生理基础烟雾病的基本病理生理变化为脑缺血，临床可表现为短暂性脑缺血发作（TIA)、可逆性神经功能缺损（RIND)及脑梗死；换气过度时可诱发临床缺血发作及脑电图的“重构”（rebuildup)现象。成年病例因过度扩张的异常血管破裂，可表现不同形式的颅内出血症状。Ogawa用133Xe静脉注射法对脑血流（CBF)的研究表明，烟雾病和正常人大脑半球CBF均随年龄增长而下降，烟雾病组下降更为明显，正常人局部脑血流(rCBF)额叶占优势，而在烟雾病则枕叶占明显优势，提示颈内动脉（ICA)系统缺血更为明显。青少年患者大脑半球CBF与血管造影显示的闭塞程度相关，随闭塞加重CBF下降，BF也随闭塞加重而呈现明显的枕叶增加。因而理论上，直接增加皮质CBF(尤其是前部CBF)的手术方法均可选择，直接吻合搭桥手术正基于此。烟雾病自发的大量侧支血管形成是脑缺血时的一种代偿性变化。其主要的来源有：①ICA、PCA已狭窄或闭塞的终端。②源自眼动脉及筛动脉与颅外血管吻合。③源于硬脑膜血管。在自然情况下，颅外与皮质血管之间侧支循环形成受到限制，为给此种侧支吻合创造条件，间接搭桥手术早已用于治疗烟雾病，并在近年来取得了实质性进展。此外，间接搭桥术后的侧支血管形成，尚可减少颅内自发性侧支血管过度扩张所致微动脉瘤形成及破裂引起的颅内出血。

 

2.手术方法烟雾病的手术方式分为直接血管重建术和间接血管重建术两大类，颈交感神经节切除术因效果差现已少用。

 

(1)直接血管重建术。此系颅外血管与脑皮质血管之间的直接血管吻合重建手术，供血动脉最常为颞浅动脉（STA)，亦有选脑膜中动脉（MMA)及枕动脉（OA)者。最常用的术式为颞浅动脉与大脑中动脉的直接血管搭桥术(STA-MCA吻合术）。对大脑后动脉（PCA)区缺血症状明显者，有人选用枕动脉作为供血动脉行枕动脉与大脑后动脉（OA-PCA吻合术）直接搭桥。Yasargile于1972年首创STA-MCA术用于治疗动脉硬化性脑血管病，1975年Krayenbiihl用此法治疗烟雾病后成为治疗该病的传统术式。此方法优点是可立即改善受血区域的血液供应，使症状缓解。其缺点有：①手术技巧要求高，创伤大，小儿大脑中动脉分支纤细，吻合困难。②破坏原已形成的硬膜一脑侧支循环。③颞浅动脉或吻合之大脑中动脉分支狭窄或闭塞，远期效果难以肯定。④大脑前动脉和大脑后动脉分布区血供改善不良。

 

(2)间接血管重建术。经过手术使颈外系统达到对大脑缺血区供血，此术包括脑一肌肉贴敷术（EMS)，脑一硬膜一动脉贴敷术（EDAS)和脑一硬膜一动脉一肌肉贴敷术（EDAMS)、脑一大网膜贴敷术（EOS)以及颅骨钻孔术等。