自发性蛛网膜下腔出血(2)

2018-06-19 来源：心胸外科、重医儿院心胸外科标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：有不明原因的高热；意识呈波动性、进行性障碍，如患者可由意识清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒后再次昏迷；可出现不同程度的神经系统定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。

SAH后脑血管造影显示CVS的患者并不一定都有脑缺血所致的临床症状恶化，仅有20%-39%的患者表现为症状性CVS。CVS多发生在SAH后第4~16天内，亦可发生在SAH后24小时内，高峰时间为第6~9天。按发生时间可将CVS分为早发性和迟发性CVS“依痉挛范围分为弥漫性痉挛、节段性痉挛、局限性痉挛3类。早发性CVS可在SAH后立即发生，多在30分钟内出现，可发生在脑动脉瘤邻近的动脉主干上，也可扩展至所有的大动脉。出血后早期可发生一过性意识障碍，呈现嗜睡、昏迷等。可有轻度的局灶性神经功能缺损，包括大脑前、中动脉痉挛所致的各种失语、意识障碍、缄默、偏瘫、单瘫或偏身感觉障碍等，大脑后动脉痉挛极少出现症状。迟发性CVS可在SAH后3~21天出现，最常发生在4~14天，可持续数天或数周，常表现为临床症状稳定或好转后又出现头痛和脑膜刺激征的进行性加重，并有不明原因的高热；意识呈波动性、进行性障碍，如患者可由意识清醒转为嗜睡或昏迷，或由昏迷转清醒后再次昏迷；可出现不同程度的神经系统定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语等。

SAH还可引起全身并发症，如水和电解质平衡紊乱、低血容量、高血糖、高血压、心律失常、深静脉血栓形成、应激性溃疡、胃肠道出血、神经源性肺水肿等。

(二）辅助检查

1.头颅CT头颅CT是确诊SAH的首选检查。CT可判断SAH的出血量和病情的严重程度，如Fishei-根据SAH的CT表现分级：I级：未发现血液；H级：血液层厚小于1mm，可遍及整个蛛网膜下腔；m级：出血层厚度大于1mm；级：脑实质内血肿或脑室积血。其次，头颅CT有助于推测SAH的出血来源，如纵裂前部大量积血或侧脑室出血可能来自前交通动脉瘤；单侧视交叉池出血提示颈内动脉一后交通动脉瘤；外侧裂最外端的出血多来源于大脑中动脉瘤；第四脑室出血提示小脑后下动脉与椎动脉连接处动脉瘤。此外，头颅CT有时还可发现多个出血源，并对原发性与外伤性SAH加以区别，外伤性SAH的血液常局限于脑凸面的浅沟内，且邻近骨折或脑挫伤灶处。但头颅CT检查也有其局限性，如CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出；CT检查越早，发现病变阳性率越高。少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性，据报道即使在出血后12小时内行头颅CT检查，采用再先进的CT机，SAH患者仍有约2%的假阴性率。

2.腰椎穿刺SAH急性期腰椎穿刺有诱发脑疝的危险，只有在无条件作头颅CT而病情允许情况下，或CT检查阴性而临床又高度怀疑SAH时才考虑检查。

腰椎穿刺损伤引起的出血与SAH有所不同，前者具体表现在：①若连续放CSF，各试管内红细胞计数逐渐减少。②若红细胞>25x10w/L，将出现凝血。③无CSF黄变。④RBC/WBC比值正常，且每增加1000个红细胞，蛋白含量增加1.5mg/100ml。⑤不出现吞噬有红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞。

3.数字减影脑血管造影（DSA)DSA是检测脑动脉瘤最可靠的方法，但费时、有创。一般应行血管造影，以免遗漏多发性脑动脉瘤或伴发的脑动静脉畸形。脑动脉瘤在DSA检查中有可能发生再破裂，其发生率约为1%~2%，脑血管造影后6小时内发生再破裂为5%，其主要原因是由于DSA时引起的血压升高使早期脑动脉瘤破裂处覆盖的纤维蛋白网脱落所致。SAH有5.6%-15%的患者首次DSA检查阴性。若脑血管造影阴性，需注意最初头颅CT上出血的模式，必要时应重复造影。首次脑血管造影阴性者，2周后（血管痉挛消退）或6~8周后(血栓吸收）再重复脑血管造影。若第二次脑血管造影仍为阴性，则不必再做造影，除非有再出血发生。头颅CT提示脑动脉瘤性SAH而DSA检查阴性的原因主要有：①技术因素，如投照角度的问题。②血管痉挛引起载瘤动脉变窄。③动脉瘤颈或整个动脉瘤内血栓形成。④邻近血肿压迫使脑动脉瘤闭塞。⑤微小动脉瘤在破裂时被破坏。对于DSA未显示病变者，可行颈外动脉造影和（或）脊髓血管造影，以发现硬脑膜动静脉瘘、脊髓动静脉畸形、动脉瘤或新生物。