醛固酮体拮抗剂的主要危险是高钾血症
摘要:ARBs和醛固酮体拮抗剂合用的安全性证据尚不足,故不推荐三者联用。另外,由于较弱的利尿作用,可致血容量降低,进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。
(1)循证医学证据。已有的两种醛固酮体拮抗剂螺内酯和依普利酮治疗慢性
心衰的研究RALES和EPHESVS,均证明可显着减少死亡率和心衰住院率。
(2)临床使用建议。使用NYHAm-IV或NYHAw,LVEF35%心功能不全患者,同时接包括利尿剂的标准治疗。在急性心肌梗死合并心功能不全并且LVEF40%的患者亦应考虑使用醛固酮体拮抗剂。
醛固酮体拮抗剂的主要危险是高钾血症。国外资料显示,继发性高钾血症发生率高达24%,其中50%患者的血钾。为减少高钾血症的危险,血肌酐浓度在2.0-2.5mgdl,近期无恶化,血钾低于5.0mEqdl者可以开始使用醛固酮体拮抗剂。专家一致认为ACEI、ARBs和醛固酮体拮抗剂合用的安全性证据尚不足,故不推荐三者联用。另外,由于较弱的利尿作用,可致血容量降低,进一步增加肾功能异常和高钾血症的发生率。
推荐治疗剂量和监测:螺内酯起始剂量20mgd,最大剂量40mgd,偶尔可隔日给予,依普利酮(我国目前暂缺)国外推荐剂量:起始剂量为25mgd,逐渐加量至50mgd。开始治疗后一般停止使用补钾制剂,让患者避免食用高钾食物。有过低钾性心律失常的患者需要短期内大量补钾以免造成致命性危险,但要密切监测血钾浓度。
水肿较重需要快速利尿的患者要补充钾制剂,一旦液体平衡就停止补充钾制剂。避免使用非甾体抗炎药物和COX-2抑制剂,尤其是老年人,因为可以引起肾功能恶化和高血钾。一旦使用醛固酮体拮抗剂治疗后3天和一周要监测血钾和肾功能,前3个月每月监测一次,以后每3个月一次。ACEI和ARBS加量时,重新按规范要求监测。
6.血管紧张素H体拮抗剂ARB在理论上可阻断经和不经ACE途径生成的Angll与AT体结合从而阻断或改善因AT体过度兴奋导致的诸多不良反应,如血管收缩、水钠潴留、
心脑血管组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死、凋亡等可能在心衰发生发展中起作用的因素。ARB还可能通过加强AngH与AT2体结合以及通过缓激肽介导来发挥有益的效应。近年来随着ARB临床观察资料的积累,提高了它在治疗心衰的地位。
(1)临床试验结果。由于大部分ARB问世时ACEI治疗慢性收缩性心衰的地位已确立,除ELITEH外已不能设计比较ACEI和ARB在这方面作用的临床观察,ELITEH在3052例心衰患者比较了氯沙坦50mgd和
卡托普利150mgd的疗效。结果两者在总死亡率、住院率等终点无统计学差别。此后进行了Val-HeFT和CHARM这两个针对慢性心衰的大型临床试验,主要观察ACEI加用ARB的作用,后者还观察了坎地沙坦对不能耐ACEI患者的作用。Val-HeFT试验显示在ACEI基础上加用
缬沙坦与安慰剂组相比可减少住院率,并可改善心功能分级、LVEF和提高生活质量。CHARM结果显示在ACEI基础上加用坎地沙坦可降低心血管死亡率和因“心衰”住院率;在不能耐ACEI而改用坎地沙坦组与安慰剂组比较上述终点有明显下降。观察急性心肌梗死合并心功能不全的OPTIMAAL(氯沙坦比卡托普利)和VALIANT(缬沙坦比卡托普利)试验显示ARB有与ACEI相似的保护作用。各项观察的事件终点均无统计学差别。