ACEI和利尿剂的基础上加用体阻滞剂
摘要：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60次min)、H度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器），均不能应用。心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，需先予利尿，达到干体重后，再开始应用。
适应证：所有慢性收缩性
心衰，NYHAH、m级患者，LVEF35%-40%，病情稳定者，均必须应用体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐。NYHAIV级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已无液体潴留并
体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。上述患者应尽早开始应用体阻滞剂，不要等到其他疗法无效时才用，因患者可能在延迟用药期间死亡，而体阻滞剂如能早期应用，有可能防止死亡。医师应告知患者：①症状改善常在治疗2-3个月才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。②不良反应常发生在治疗早期，但一般不妨碍长期用药。
应在ACEI和利尿剂的基础上加用体阻滞剂。患者在应用体阻滞剂前，ACEI并不需要用足至高剂量。因为体阻滞剂的临床试验中，大多数患者并未用高剂量ACEI，而应用低、中等剂量ACEI加体阻滞剂的患者较之增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。关于ACEI与(体阻滞剂，孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大的益处。因而，应用低、中等剂量ACEI，及早加用体阻滞剂，既易于使临床稳定；又能早期发挥体阻滞剂降低猝死的作用和两者的协同作用。
2)禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（
心率60次min)、H度及以上房室阻滞（除非已安装起搏器），均不能应用。心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，需先予利尿，达到干体重后，再开始应用。
3)制剂的选择：针对慢性收缩性心衰的大型临床试验：CIBIS-H、MER-IT-HF和COPER-NKUS，分别应用选择性体阻滞剂比索洛尔、
琥珀酸美托洛尔和非选择性（(体阻滞剂卡维地洛，三个试验都因为死亡率的显着下降而提前结束，提示选择性和非选择性体阻滞剂并无差别。当卡维地洛与琥珀酸美托洛尔，二者均用至靶剂量时，并无临床试验表明卡维地洛对生存率的优越性大于琥珀酸美托洛尔。因此，国际指南一致建议：选用临床试验证实有效的制剂琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。
4)目标剂量的确定：确定体阻滞剂治疗心衰的剂量，并不按患者的治疗反应来定，应增加到事先设定的目标剂量。国际指南认为，应尽量达到临床试验推荐的靶剂量。但每个心衰患者交感神经激活的程度不等，对体阻滞剂的耐性亦不相同，因此治疗宜个体化。心率是国际公认的体有效阻滞的指标。因而，剂量滴定还应以心率为准，至清晨静息心率55-60次min，但不宜55次min，即为目标剂量或最大耐量。一般勿超过临床试验所用的最大剂量。起始治疗前和治疗期间患者必须体重恒定；已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。因如患者有体液不足，易于产生
低血压；但如有液体潴留，则增加心衰恶化的危险。
必须从极低剂量开始，如琥珀酸美托洛尔12.5mg，一日1次；比索洛尔1.25mg，一日1次；卡维地洛3.125mg，一日2次。如患者能耐前一剂量，可每隔2-4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量计划直至不良反应消失。起始治疗时，体阻滞剂可引起液体潴留，需每日测体重，一旦出现体重增加，即应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再计划加量。如此谨慎的用药，则体阻滞剂的早期不良反应一般均不需停药，且可耐长期用药，并达到目标剂量。临床试验体阻滞剂的耐性约为85%。
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