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心胸外科冠心病

2018-05-11 来源:中医书友会、重疾不重  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:一旦发生心动过缓和低血压时,常规处理方法是立即停止用药、抬高下肢、快速输液,必要时给予阿托品或异丙肾上腺素。
心胸外科冠心病
 
硝酸酯类最常见不良反应为头痛,部分患者可因严重头痛需停药。但最严重的不良反应是严重的低血压,并反射性引起心动过速而加重心肌缺血。因此,硝酸酯类静脉滴注的绝对禁忌证为AMI合并低血压(收缩压(90mmH)。下壁心肌梗死,尤其是右心室梗死者应慎用硝酸甘油静脉滴注。这类患者依赖充足的右心室前负荷以维持心排血量,使用硝酸酯类时可降低右心室前负荷而产生严重的低血压。一旦发生心动过缓和低血压时,常规处理方法是立即停止用药、抬高下肢、快速输液,必要时给予阿托品或异丙肾上腺素。比如异丙肾上腺素1-2m加入5%生理盐水500ml,从6-8滴min开始,根据血压和心率调整滴速。
 
硝酸酯的耐药是另一常见问题。我们提倡间歇给药,才能保持持续的抗缺血作用。硝酸甘油耐药是复杂的多因素现象。目前认为,最重要原因是硝酸酯转化为一氧化氮所需要的巯基相对耗竭;另一方面,血管的超氧化物产生增多亦起重要作用。间断给药方案存在无药间期,是避免硝酸酯耐药的最实用简便的措施。硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24-48h,开始24h-般不会产生耐药性,超过24h可出现耐药时,可以增加静脉滴注速度,调整硝酸甘油种类、剂型,或暂停所有硝酸甘油,用另一种血管扩张药(如硝普钠或ACEI)替代,硝酸甘油的疗效通常在停药后8-12h恢复。使用长效的ISDN每日给药1次,夜间为“空白期”;亦可在上午8时和下午3时给予ISMN,使其抗缺血作用得到维持。
 
2)(体阻滞药:体阻滞药通过负性肌力和减慢心率作用,降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间,因而有抗缺血作用。UANSTEMI患者使用体阻滞药益的证据是基于有限的随机试验资料,病理生理学机制和来自其他临床情况(稳定型心绞痛、AMI或心力衰竭)患者的经验。
 
目前认为,没有禁忌证时应当早期开始使用体阻滞药。高危及进行性静息性疼痛的患者可考虑先静脉使用,然后改为口服;中低危患者可以口服体阻滞药。应当优先选用无内源性拟交感活性的体阻滞药。体阻滞药的禁忌证为:一度房室传导阻滞(AVB)(PR间期0.24S)、任何形式的二度或三度AVB而无起搏器保护、严重的心动过缓(50min)、低血压[收缩压(SBP)90、有哮喘病史或严重慢性心力衰竭(NYHAIV级)。慢性阻塞性肺病(COPD)患者应当慎用体阻滞药。
 
3)钙通道阻滞药:已经使用足量硝酸酯类和体阻滞药的患者、不能耐硝酸酯类和体阻滞药的患者,以及变异型心绞痛的患者可选用钙通道阻滞药。ACS在没有联合使用体阻滞药时,应避免使用快作用的短效二氢吡啶类,因其可增加不良事件的发生。肺水肿或严重左心室功能不全者,应避免使用维拉帕米和地尔硫萆。慢性左心功能不全患者可以耐氨氯地平和非洛地平。所有钙离子拮抗药在UANSTEMI的获益主要限于控制缺血症状。因此,建议将二氢吡啶类钙拮抗药作为硝酸酯和体阻滞药后的第二或第三选择。不能使用P体阻滞药的患者,可选择减慢心率的钙离子拮抗药维拉帕米和地尔硫草。
 
硝苯地平:变异型心绞痛的首选用药,必要时可联合维拉帕米或地尔硫萆。二氢吡啶类钙通道阻滞药与体阻滞药合用,缓解心肌缺血的疗效优于一种药物单独使用,但应注意其不良反应。
 
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