孤立性髂内动脉瘤的腔内治疗方法

髂内动脉瘤（internaliliacarteryaneurysm，IIAA）发病罕见，仅占所有腹腔内动脉瘤的0.4%，其常合并腹主动脉瘤、髂总动脉瘤等。而髂内动脉瘤中孤立性髂内动脉瘤（isolatedinternaliliacarteryaneurysm，IIIAA）发病则更为少见。由于髂内动脉瘤在盆腔的解剖位置较深，其症状往往较为隐匿，常因偶然间的影像学检查或破裂引起的症状而被发现，破裂的症状常与受累器官如肾、输尿管、膀胱、腹膜后间隙和肠道等部位相关。髂内动脉瘤一旦破裂，死亡率非常高，约为75%～90%，但如能得到及时正确的处理，其生存率则会显著提高。

 

南京大学医学院的胡双龙等在2011年7月至2017年7月共发现21例IIIAA患者，12例为体检发现，7例因腹痛发现，1例因搏动性包块发现，1例因排尿困难发现。双侧髂内动脉瘤10例（48%），单侧髂内动脉瘤11例（52%），共31个髂内动脉瘤，最大直径22～85mm，平均（45±14）mm。患者均于术前行CT血管造影（computedtomographyangiography，CTA）检查，并于术中行髂内动脉数字减影血管造影（digitalsubtractangiography，DSA）。

 

21例患者均接受择期手术治疗且手术均获技术成功，所有患者手术均在局麻穿刺下进行，术后随访显示2例患者出现轻度臀肌跛行（单侧IIAA1例，双侧IIAA1例），随后症状自行缓解，其余患者无臀肌跛行、骶尾部坏死、臀肌坏死、明显性功能障碍、下肢慢性缺血等表现，原有腹部搏动性肿块的患者症状消失。栓塞的31个IIIAA的直径在术后CTA随访中8个（26%）有所增大，10个（32%）无明显变化，其余13个（42%）有所减小。

 

IIAA在人群中的发病率很低，但其死亡率较高。由于其在盆腔内位置较深，其临床症状通常并不典型，而且易与腹腔内其他脏器疾病相混淆，这无疑给IIAA的诊治带来了困难。随着CT的广泛应用，越来越多的无症状IIAA在腹部CT检查中被偶然发现。特别是CTA的使用不仅可以较为精确地测量动脉瘤的直径，还能评估瘤体的形状和解剖学位置，这些优势均使其成为IIAA首选的检查方式。

 

目前普遍建议对于直径大于2cm的IIAA予以手术处理，如果不加干预，其直径增长速度较快，约每年增长4mm左右，且有报道少部分瘤径小于4cm的髂内动脉患者发生了瘤体破裂，因此IIAA在临床上应予以高度重视。手术处理方式包括开放手术和腔内手术，开放手术方式有：⑴切断IIAA开口，近端结扎，远端与覆盖区域远端髂外动脉端侧吻合；⑵利用人工血管做远端髂外动脉与IIAA的旁路移植；⑶利用人工血管做同侧股动脉与IIAA移植，其中最常采用髂外动脉至IIAA的旁路移植术。腔内治疗手术方式包括：髂内动脉栓塞（弹簧圈、明胶海绵等材料）和支架植入。本次报道的病例中髂总动脉起始部直径大于髂外动脉者选用Excluder髂肢支架或Endurant髂肢支架，若两者直径相近则选用Viabhan覆膜支架。但开放与腔内两种手术方式均能引起臀肌跛行、臀肌坏死、勃起功能障碍、结肠或局部脊髓缺血等并发症。由于IIAA较深的解剖学位置，传统的外科开放手术技术上受到巨大的挑战，其择期手术死亡率约为11%，急诊手术死亡率约为50%。

 

本文介绍的IIAA处理方法均是行腔内隔绝术，其中单侧者一次手术处理完成，双侧者分次手术处理。Bj？rckM等研究表明若将双侧髂内动脉栓塞，将会大大提高结肠缺血的风险。但有部分文献称即使行双侧IIAA封堵，也仅有一小部分患者出现轻微的并发症。同时也有患者行单侧IIAA封堵术，其术后发生持续性或者不断加重的臀肌间歇性跛行的报道。

 

随着腔内治疗技术和材料的不断发展，如今更多的诊疗中心选择腔内治疗技术，特别是对于合并内科疾病身体条件差的老年患者来说，腔内治疗相对于开放手术创伤小、恢复快，术后并发症明显减少。但是随着腔内治疗经验的丰富以及术后随访时间的延长，腔内治疗的弊端也逐渐显现，内漏、支架内闭塞和支架移位等并发症受到越来越多的重视。术后由于IIAA径可能会因内漏而继续增加甚至引起瘤体破裂，需要再次手术的患者也并不少见，所以术后的长期随访显得非常重要。本文中介绍的病例行术后长期随访，暂无发现内漏、支架内再狭窄等情况。

 

随着人口的老龄化，IIIAA的发病率正在逐年上升。随着IIIAA瘤体直径的变大，其破裂的风险也相应增加，因此需要密切随访及手术干预。对于IIAA而言，开放手术与腔内治疗均可，但开放手术创伤大、手术复杂，术后死亡率较高。而腔内治疗术住院时间短、术后并发症少、围手术期死亡率低，因此成为许多诊疗中心首选的治疗方式。老年患者耐受手术的能力较差，尤其是合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾病的高龄IIIAA患者，其围手术期的死亡率较高。本文介绍的腔内治疗术，创伤小，术中不需要阻断腹腔内动脉，为有重要脏器合并症的高龄、高危IIIAA患者提供了治疗的机会。血管腔内治疗技术和材料的不断进步使之越来越受到外科医生的青睐，但值得注意的是，本次报道的腔内治疗技术的远期疗效还缺乏长期大样本的调查。