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Nuss手术批判之二:年龄的限制问题

2018-02-27 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:低龄儿童体内植入钢板的结果,类似于树干上绑了钢丝的结果。经过一定时间生长后,由于钢丝长度不变,而树干要拼命生长,结果钢丝将深陷入树干,形成凹陷畸形。
【导读】Nuss手术是根据杠杆原理进行工作的,由于过于低龄的患儿无法提供杠杆工作的基本条件,这使得低龄患儿无法接受Nuss手术。传统手术本来是最适合低龄患儿治疗的,而由于全社会对Nuss手术的盲目崇拜,使得传统手术被极度排斥,以至于今天几乎没有医生敢于尝试传统手术,无数家长不得不眼巴巴望眼欲穿地等待手术年龄。Nuss手术的出现,的确为不少孩子解除了痛苦,但随之而来的,尤其是对其他手术方式的彻底否定,是不是值得当今社会反思呢?
 
关于漏斗胸手术的最佳年龄一直存在争议,而在特定的时期内,主流的意见趋于统一,这主要与流行的术式紧密相关。在漏斗胸治疗的早年,由于主要采用开放术式,考虑到畸形的程度、范围以及患者骨骼的特性,多数作者认为越早做越理想。这显然迎合了患者家属的意愿。要知道,很多漏斗胸畸形是在人生的早年发现的,如果能在发现的早期便将手术完成,对患儿和家属都将是个福音。复习早期的文献,尤其1950年前的文献【1-3】,可以发现很多3岁以下手术的报道(图1,2)。这对于今天广泛接受Nuss手术的患者家长来说是不可思议的。但历史的事实就是如此,当年确实有大量小患者很早就得到了治疗。
 
在开放手术的时代,除了低龄患者外,大量成人甚至高龄的患者同样得到了满意的治疗,这主要与当时流行手术的特性有关。也就是说,不管哪种年龄的畸形,只要需要矫正,都可以找到适合矫正的方法,只不过低龄患儿效果更满意罢了。这等于说对患者的年龄是没有任何限制的。
 
随着Nuss手术的出现,年龄的限制成了最令人忧心的顾虑。多数作者认为5岁之下的患者不适合手术,一些较为激进的作者虽将手术年龄的下限扩展到3岁,但对3岁之下的患儿实施Nuss手术是可能引起公愤的。这显然成了该手术最大的遗憾。
 
在平时的工作中,我曾接触过大量3岁之下患儿的家长,他们共同的心声几乎都是渴望尽早手术,他们甚至会责备伟大的Nuss医生:为什么设计的手术不能用于低龄的儿童?家长的渴求很容易理解,但这确实不能怪Nuss医生,要怪只能怪Nuss手术。
 
Nuss手术是根据特殊的原理设计的。如果将其受力和操作过程分解,可以简化为杠杆工作的机制(图3)。杠杆工作的原理大家都清楚,具体情况受很多因素影响,而最重要的因素包括两个方面,即杠杆和支点。在Nuss手术中,杠杆主要指的是钢板,手术对钢板的要求与年龄无关,这里不做讨论。支点主要指的是胸壁凹陷外围的骨性结构,这是决定手术理想年龄的关键。
 
图3,单侧钢板的工作原理可以简化为纯粹的杠杆工作原理。目标物体为前胸壁,支点为侧胸壁的肋骨,钢板为杠杆。
 
在杠杆的工作过程中,支点必须具备以下基本特性:(1)一定的高度:支点有一定的高度,才能为杠杆绕支点旋转提供可能,如果支点过低,杠杆旋转范围会很小,最终会影响杠杆对目标物体的支撑:(2)一定的硬度:在支撑物体的过程中,重物所有的力以及施加的外力均将作用于支点之上,如果支点没有足够的硬度,在重物被支撑之前便被压变形的话,则杠杆也就无法工作了;(3)合适的位置:杠杆工作的过程,是一个不同力作用并转换的过程,此时支点的位置直接决定了力的大小。如果支点位置不合适,将严重影响杠杆的工作。
 
Nuss手术采用了杠杆工作的原理,因此支点的诸特性也会对手术的细节产生影响。对于年龄较长的典型漏斗胸患者,由于胸壁的肋骨能够满足上述三个特性,因此实施Nuss手术不成问题。但是,对于低龄的患儿,由于肋骨骨化程度低,支点非常柔软,当钢板翻转并放置于肋骨表面后,肋骨会被压向深部,这不但会降低支点的高度,而且会改变支点的位置,其最终的结果有两个:其一,因为杠杆无法正常工作而影响中间凹陷的撑顶;其二,因钢板的压迫而导致支点附近的胸壁凹陷(图4)。这两个结果显然是医生和家长都不愿看到的。正因为如此,医生普遍不会尝试为低龄患儿做Nuss手术。
 
图4,患儿实施Nuss手术后的侧胸壁凹陷。图中剑突指示为手术疤痕。
 
除了上述的顾虑外,还有一个问题就是钢板自身对胸壁的约束。低龄患儿胸廓发育迅速,此过程中一旦受到约束,很容易引起新畸形。Nuss手术需要用一个弧度较大的钢板完成操作,但钢板的弧度、长度是不能改变的。在术后的2-3年中,患儿的胸廓会增加几乎1/2-1/1的尺寸,如果钢板尺寸不随着机体的生长而改变,则必然导致畸形。最常见的畸形就是钢板两端深部胸廓的凹陷(图5)。此因素加上肋骨自身的薄弱,几乎等于是屋漏遇上了连阴雨,其后果不堪设想,这更增加了人们对低龄患儿实施手术的排斥。
 
图5,低龄儿童体内植入钢板的结果,类似于树干上绑了钢丝的结果。经过一定时间生长后,由于钢丝长度不变,而树干要拼命生长,结果钢丝将深陷入树干,形成凹陷畸形。
 
在Nuss手术出现之前,低龄患儿本来是可以坦接受手术的,而Nuss手术的出现却不得不让患儿和家长忍受等待手术的煎熬。仅就此忧虑而言,算不算该手术的缺陷呢?
 
Nuss手术出现后,由于其所谓的优点被无限放大,使整个社会都开始盲目迷信该手术,人们不但彻底摒弃了先前的Ravitch手术、翻转手术,甚至对这些手术产生了极度的偏见,以至于今天的医生谁都不敢轻易再尝试这样的手术。如此的傲慢与偏见,是不是值得今天的人们反思呢?
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