胃食管反流病（GERD）的外科治疗

胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是一种常见疾病[1]。在美国，GERD患病率达到15%～20%。我国成人中，症状性GERD患病率达到3.1%[2]。根据2013年2月美国胃肠病学院（ACG）发布的“胃食管反流病诊断和处理指南”[3]，GERD定义是“胃内容物反流入食管、口腔(包括咽部)或肺所致的症状和并发症”。GERD症状包括反酸、烧心、上腹痛、腹胀、上腹痛、吞咽困难等反流症状或组织损害，部分患者可伴有食管外症状，如反复发生的哮喘、慢性咳嗽、夜间睡眠呼吸暂停、咽喉炎、非心源性胸痛、气管炎、牙龈炎及夜间呛咳等。GERD包括非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease，NERD）、反流性食管炎(refluxesophagitis，RE)以及Barrett食管(Barrett‘sesophagus，BE)。

 

GERD常规治疗包括抑酸剂、促动力药和黏膜保护剂，其中质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors，PPI)是其治疗的一线药物，但仍有30%的患者在使用PPI后症状无明显缓解。近年来，PPI治疗GERD失败日益普遍，因此有学者提出了“难治性胃食管反流病(refractorygastroesophagealrefluxdisease，rGERD)”的概念，此类患者共同特点是对PPI治疗无效。

 

外科医师认为，rGERD的本质是食管胃结合部(esophagogastricjunction，EGJ)抗反流屏障功能降低，而修复抗反流解剖结构是治疗rGERD的根本方法，因此rGERD本质上是一种外科疾病。腹腔镜胃底折叠术是治疗rGERD的标准手术方式，包括Nissen、Toupet和Dor三种，Dor手术是将胃底自食管前方包裹EGJ，即前180°折叠（图1），主要用于结合Heller肌层切开治疗贲门失弛缓症，在rGERD的治疗中应用较少。目前治疗rGERD主要采用Nissen和Toupet手术。Nissen手术是将胃底自食管后方向前反折360°包裹EGJ，即后360°折叠（图1）。Toupet手术是将胃底自食管后方向前反折270°包裹EGJ，即后270°折叠（图1）。Nissen和Toupet两种术式的优劣尚存在较大争议。Nissen手术由于采用胃底360°包绕EGJ，理论上较Toupet手术提供更大的下食管括约肌（LES）压力，有利于更好的控制反流，但诱发吞咽困难的风险也增高。

 

1：Dor、Nissen和Toupet三种胃底折叠术示意图

 

Du等[4]对625例Nissen和567例Toupet手术的meta分析显示，两者住院时间、围手术期并发症、病人满意度、术后烧心、反流、DeMeester评分和食管炎发生率无显著差别，但Nissen手术LES压力，以及术后吞咽困难、胀气感、嗳气障碍和再次手术率高于Toupet手术。DeHaan等[5]使用食管腔内成像系统术中测定EGJ膨胀指数（distensibilityindex，DI）发现，Toupet手术EGJ可膨胀性显著高于Nissen手术。Wang等[6]对43例Nissen和41例Toupet手术的随机对照研究显示，Toupet术后吞咽困难发生率显著低于Nissen手术。我们通过对100余例腹腔镜胃底折叠术观察发现，重庆和贵州地区rGERD患者行Nissen手术术后吞咽困难和嗳气障碍发生率较高，而行Toupet手术则上述不良反应发生率较低。因此，我们将腹腔镜Toupet胃底折叠术作为治疗rGERD的常规手术方式。

 

综上所述，GERD是一种常见慢性疾病，我国有大量PPI治疗效果不佳的rGERD患者，这些患者继续使用PPI无法使其受益。外科手术是治疗rGERD的正确方向和安全可靠的选择，但在实际应用中，其治疗价值被严重忽视。腹腔镜Toupet胃底折叠术的术后吞咽困难和嗳气障碍发生率低于Nissen手术，是本中心治疗rGERD的常规手术方式。目前的研究集中在两种手术方式之间的对比，尚缺乏Toupet手术与PPI治疗疗效的前瞻性随机对照研究，因此，有必要对Toupet手术治疗rGERD的纳入标准、疗效评估、不良反应，以及相对PPI治疗的差异等开展进一步探索。