亚肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌的研究热点

 

【摘要】随着CT等先进医学技术的不断普及，早期肺癌患者检出率持续增加，而亚肺叶切除治疗在早期非小细胞肺癌中临床地位也逐步提升，但是其安全性及肿瘤学效应并没有像肺叶切除一样得到公认。本文针对亚肺叶切除治疗早期非消息报肺癌的的疗效以及影响手术疗效的一些因素进行相应的归纳：疗效对比；肿瘤因素；手术方式；患者年龄。

 

【关键词】肺肿瘤；亚肺叶切除；肺叶切除

 

随着医学影像学技术的持续进步，早期肺癌的检出率不断上升。治疗早期非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）仍然首选手术切除，标准术式为根治性肺叶切除联合系统性淋巴结清扫，而包括肺段切除和楔形切除在内的亚肺叶切除，仅作为妥协性术式使用部分高危患者。最近几年，计划性亚肺叶切除应用于部分早期肺癌已经成为现在临床研究的最关注的地方，本文就亚肺叶切除治疗早期肺癌的疗效及影响其疗效的多个因素进行一个归纳总结。

 

1亚肺叶切除和肺叶切除治疗早期肺癌的手术效果对比研究。

 

美国肺癌研究组（LungCancerStudyGroup，LCSG）于1995年完成了直至今天唯一一项已经完成的亚肺叶切除对比肺叶切除治疗早期NSCLC的前瞻性多中心随机对照研究。结果显示亚肺叶切除组远期生存率与肺叶切除组相近，但其局部复发率明显升高，达到肺叶切除组的3倍以上，故仍首先推荐肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌[1]。但是这项研究的进行时间较早，从现在的专业眼光来看，其术前分期手段较落后，且入组条件设定不甚合理，故其结果现在看来也不能令人信服。美国的Khullar等[2]查询美国国家卫生研究院“流行病监督及最终结果”（surveillance，epidemiologyandendresults，SEER）项目内的大样本数据进行研究，分析了行肺叶切除和亚肺叶切除的早期NSCLC患者资料（肿瘤直径≤2cm），发现肺叶切除组的总生存期和肿瘤特异生存率比亚肺叶切除组优越；日本的Okada等[3]也在早期NSCLC患者资料（肿瘤直径≤1cm）中得到类似的结果。但总体问题是研究证据级别低，前瞻性研究较少，因此也难以使人完全信服。目前有两项正在进行的亚肺叶切除前瞻性随机对照临床试验：美国（CALBG140503）和日本（JCOG0802/WJOG4607L）均针对周围型早期肺癌亚肺叶切除和肺叶切除间总生存期、无病生存期、局部和全身复发的风险进行研究[4]，最近我国也正在启动了“早期肺癌切除范围研究”（D14110700020000）项目以确定亚肺叶切除术是否适用于治疗早期周围型NSCLC。

 

2影响亚肺叶切除疗效的几个要点

 

2.1肿瘤因素

 

2.1.1肿瘤大小

 

肿瘤大小与临床预后关系密切，多项临床研究显示对于直径小于或等于2cm的肿瘤采用亚肺叶切除预后更佳。美国的Kates等[5]查询SEER数据库，分析了2090例早期NSCLC患者的临床资料，发现亚肺叶切除与肺叶切除总生存期和肿瘤特异生存期相近。DeZoysa等[6]在其相关系统评价中指出仅在肿瘤直径2cm以下的病例中亚肺叶切除可以取得与肺叶切除相近的疗效。近期近年来的观点普遍认为，小的周围型肺癌（直径小于或等于2cm）施行亚肺叶切除（尤其是解剖性肺段切除）与肺叶切除相比，同样安全有效。但近期Dai等[7]的研究同样查询SEER数据库，却得出不同结果，当肿瘤直径≤2cm时，肺叶切除组总生存期和肿瘤特异生存期均优于亚肺叶切除组；当肿瘤直径为1-2cm，肺段切除疗效优于楔形切除，而当肿瘤直径≤1cm，楔形切除组和肺段切除组疗效无差别。总体来说，肿瘤越小，亚肺叶切除和肺叶切除的疗效越相近。

 

2.1.2特殊类型肿瘤

 

肺腺癌病理分类中新出现的类型：原位腺癌和微浸润腺癌相应的淋巴结转移率极低，所以如果能够保证充分的手术切缘足够并辅以必要的淋巴结采样或清扫，５年生存率接近100％[8]。这两种早期肺癌常由肺部CT检查时以磨玻璃样变（groundglassopacity，GGO）的影像学表现而被发现，一项大型随机临床试验观察了7557例GGO患者得出的结论建议，对于在胸部CT中直径小于10mm或体积小于500mm３且为纯GGO成分的肺部结节，应选择密切临床随访或亚肺叶切除治疗，而非肺叶切除治疗[9]。Sugi等[10]分析159例影像学表现为GGO的ⅠA期肺腺癌患者术后病理及预后资料，GGO直径小于1.5cm的周围型肺癌行楔形切除术的病例5年无复发生存率为100%，直径在1.5～2.0cm的中央型肺癌行肺段切除联合肺门淋巴结清扫加纵隔淋巴结采样术的病例５年无复发生存率为90.5％，直径在2.0～3.0cm行肺叶切除联合肺门及纵隔淋巴结清扫术的病例，其5年无复发生存率为94.5％，三组间无统计学差异。Tsutani等[11]回顾性分析了239例影像学表现以GGO为主的ⅠA期肺腺癌患者，分别行肺段切除、楔形切除以及肺叶切除，术后生存率无统计学差异，分别为96.1%、98.7%及96.4%。综上所述，对于肺部肿瘤直径小于2cm且影像学上GGO成分大于50％的患者，其病理上常表现为原位腺癌和微浸润腺癌，极少发生淋巴结转移，行保证切缘的亚肺叶切除联合淋巴结采样术后的5年生存率接近90～100％，并且极少局部复发，可能是目前最适合实施计划性亚肺叶切除治疗的对象。

 

2.2手术方式

 

2.2.1选择肺段切除或是楔形切除

 

肺段切除对比楔形切除，其优点为手术切除范围更为充分和淋巴结评估更加全面，对靠近中央的NSCLC是其行亚肺叶切除的必然选择，但其缺点是手术步骤多，学习曲线长，创伤大，并发症发生率也较高。Yendamuri等[12]回顾性分析了SEER数据库中的3525例Ia期NSCLC行亚肺叶切除患者的生存资料，对比了总生存率和肿瘤特异性生存率等数据，发现肺段切除术患者较肺楔形切除术患者优越。Reveliotis等[13]荟萃分析多个临床研究，发现对比肿瘤相关死亡率和局部复发率等肿瘤学数据，肺段切除患者相对好于肺楔形切除，所以推荐尽量行肺段切除术。Koike等[14]对比了局部复发率和肿瘤特异生存率后，也认为对于亚肺叶切除治疗肺癌而言，肺段切除由于楔形切除。并且在美国NCCN指南中也明确说明，对于NSCLC的亚肺叶切除应首选肺段切除术，但是两种术式是疗效对比和适应症确认尚缺少高水平随机对照的前瞻性临床试验的有力支持。

 

2.2.2淋巴结清扫

 

淋巴结清扫一直都是肺癌外科一个重要而有争议的话题，尤其在亚肺叶切除治疗早期NSCLC的时候。DeZoysa等[6]认为淋巴结清扫的差异是导致肺叶切除与亚肺叶切除组间生存率差异的主要原因之一。但Tsutani等[11]研究了618例手术治疗临床分期ⅠA期的肺腺癌患者，结果发现CT上显示肿瘤直径小于0.8cm的病例中，没有一例出现淋巴结转移，所以该研究得出一个结论：对于直径小于0.8cm的ⅠA期肺腺癌患者不必行系统性淋巴结清扫。但目前尚没有足够的高水平证据证明针对早期肺癌患者行淋巴结清扫的优劣，所以必要时应利用术中冰冻检查区域淋巴结情况，明确有无局部转移，并根据检查结果做相应术中处理，必要时改行肺叶切除联合系统性淋巴结清扫以保证手术的彻底性。

 

2.3患者年龄

 

肺癌好发于老年人群，根据SEER数据库的资料，2005年至2009年，年龄大于70岁的肺癌患者已高达71%。对于早期NSCLC，手术切除一直都是首选的治疗方案，而且目前标准手术方式是肺叶切除联合系统性淋巴结清扫。但是，如果高龄老年患者使用基于年轻患者临床研究而得出的治疗原则，会导致各种各样的不良结果。Dominguez-Ventura等[15]研究了294例在梅奥诊所行肺叶切除的老年患者（年龄大于80岁），手术并发症发生率高达48%，死亡率为6.3%。

 

对于老年早期肺癌患者，妥协性的亚肺叶切除能够确实地提高手术安全性并减少围手术期并发症发生率。美国Kilic等[16]的研究则提示对于年龄大于75岁的I期NSCLC患者，围术期并发症大幅减少，肺段切除的局部复发率和总生存率与肺叶切除类似。

 

由于老年患者的预期寿命相对有限，亚肺叶切除与肺叶切除对于早期肺癌的总生存率随着年龄的增加更加接近。美国的Mery等[17]完成一项大型SEER数据库回顾性分析，对比14，555例I期和II期NSCLC，71岁以下早期肺癌患者，肺叶切除组生存率优于亚肺叶切除组，而针对71岁以上的早期肺癌患者，两组的生存率没有统计学差异。来自日本的Okami等[18]也进行了一项大型回顾性研究，发现75岁以下Ia期NSCLC术后5年生存率亚肺叶切除组低于肺叶切除术组（平均年龄68岁vs64岁，5年生存率64.0%vs90.9%），但在75岁以上患者中两种术式之间的生存率变得更为接近（平均年龄78岁vs77岁，5年生存率67.6%vs74.3%），不再有统计学差异。所以亚肺叶切除极为适合于老年早期非小细胞肺癌患者。