曾智：从ESC指南看我国瓣膜病介入治疗方向

2018-02-01 来源：健客社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：2017ESC二尖瓣狭窄指南建议，二尖瓣重度狭窄伴有良好解剖学状态的患者推荐经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术（PMBV）（Ⅰ，C）；无不利特征的有症状的患者推荐PMBV（Ⅰ，B）；

自ESC瓣膜性心脏病管理指南（2012年版）发布以来，随着研究的深入和进展，瓣膜性心脏病领域的研究数据进一步扩充完善，欧洲心脏病学会（ESC）／欧洲心胸外科协会（EACTS）据此更新了实践指南，于2017年8月26日发布于EuropeanHeartJournal以及ESC官网。来自四川大学华西医院的曾智教授于近期举行的相关学术会议期间，从ESC指南方面分析了我国瓣膜病介入治疗的方向。

2017版ESC指南相比2012年指南，在诊断方法方面取得了一定进展，特别是超声心动图方面；同时，细化经皮介入技术的治疗适应证（主要是TAVI和edge-to-edge技术），并制定了外科和介入治疗选择的标准；继续强调心脏团队及瓣膜中心在瓣膜病治疗决策中的地位。新版指南认识到心内科和心外科医师在协同处理患者方面的重要性，ESC和EACTS共同制定了该指南。

2017ESC主动脉瓣狭窄指南

2017ESC主动脉瓣狭窄指南推荐，有症状的主动脉瓣狭窄（AS）患者的干预适应证方面，症状性重度AS伴高跨瓣压差推荐进行干预（Ⅰ，B），有症状患者合并低血流量、低跨瓣压差，射血分数低但被证实低血流可以逆转推荐进行干预（Ⅰ，C）；对有症状的主动脉瓣狭窄的干预选择方面，主动脉瓣干预只能在心脏内科及心脏外科医师的协作下进行，并且应包含有完整的心脏团队（Ⅰ，C），在低手术风险的患者中推荐外科主动脉瓣置换术（SAVR）（Ⅰ，C），不适合SAVR的患者，经心脏团队充分考虑后推行TAVI（Ⅰ，C）；无症状的严重主动脉瓣狭窄患者（仅指符合SAVR患者），无症状但LVEF＜50％的重度AS患者（Ⅰ，C），重度、无症状的AS患者，运动试验异常推荐SAVR（Ⅰ，C）。

2017ESC二尖瓣狭窄指南

2017ESC二尖瓣狭窄指南建议，二尖瓣重度狭窄伴有良好解剖学状态的患者推荐经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术（PMBV）（Ⅰ，C）；无不利特征的有症状的患者推荐PMBV（Ⅰ，B）；存在PMBV禁忌的有症状患者推荐外科手术（Ⅰ，C）；症状性二尖瓣狭窄（MS）、解剖特点不佳，但无临床不良特征，应考虑PMBV作为起始治疗（Ⅱa，C）。

针对原发性重度二尖瓣反流（MR）患者干预方面，二尖瓣修复术应作为首选方案，前提是瓣膜功能能够达到预期寿命（Ⅰ，C）；有症状且LVEF＞30％的患者推荐行二尖瓣置换术（Ⅰ，B）；无症状和左室功能不全（C2期）的患者（Ⅰ，B）；慢性继发性MR患者干预方面，重度MR、接受CABG手术且LVEF＞30％的患者，是外科手术的适应证（Ⅰ，C）。

2017ESC二尖瓣狭窄指南推荐，对于有症状的器质性重度MR患者，经心脏团队评估不宜手术或手术风险高，符合介入解剖标准，应考虑实施经皮缘对缘瓣膜修复术（Ⅱb，C）；功能性重度MR患者，药物或CRT治疗后仍有症状，LVEF＞30％的患者，不适合血运重建或外科解剖结构，应考虑实施经皮缘对缘瓣膜修复术（Ⅱb，C）；重度功能性MR患者，药物或CRT治疗后有症状，LVEF＜30％的患者，不适合血运重建，欲行心室辅助装置或心脏移植，有良好的介入解剖结构，可考虑经皮缘对缘瓣膜修复术或外科手术（Ⅱb，C）。

中国瓣膜病介入治疗现状

2010年，复旦大学附属中山医院完成国内首例TAVI，虽然经过7年的发展，但手术量仍不足1000例。2012年，复旦大学附属中山医院成功完成了国内首例MitraClip手术，目前国内也只有少数几家医院能够开展。2013年，复旦大学附属中山医院率先在国内开展该技术。目前国内约有六家单位参与，共完成约54例肺动脉瓣植入，且大部分已完成1年以上临床对照研究和随访。

中国瓣膜病外科治疗仍然面临困境，瓣膜病外科技术有待规范。生物瓣和瓣膜成形术应用不足，我国生物瓣膜使用和二尖瓣成形术的比例远低于欧美国家。我国生物瓣使用率20％左右，美国60％。我国二尖瓣置换术比例90％，美国20％。特殊及危重瓣膜患者的风险控制和疗效方面，小主动脉瓣环患者围手术期死亡率和并发症发生率高；合并房颤方面，中国瓣膜＋房颤手术的比例低于美国，更倾向于消融手术。我国需迫切建立瓣膜外科质量控制和评价体系。

目前，我国外科瓣膜病治疗相关指南尚属空白，相关领域中国专家共识也有待建立。鉴于国外和国内瓣膜病差异，指南是否适合中国仍值得进一步探讨。瓣膜病内外科技术有待普及，多学科交叉助力外科医师对瓣膜病的最优方案选择和杂交手术的实施，同时，建议实行规范化的高质量培训。

多学科心脏团队由心脏介入专家、心外科专家、麻醉专家、影像学专家以及心衰专家共同组成。多学科心脏团队评估瓣膜病患者外科手术，介入手术和药物保守治疗优缺点，并权衡选择治疗方案的获益和风险。心脏团队决定瓣膜病治疗方案，瓣膜病经皮介入治疗是目前瓣膜病治疗的发展方向。但我国现状与指南推荐相距甚远，即使是在卫生经济条件较好的大中城市，也缺乏相对专业的心脏团队。

近年来，中国已经开展了多项临床研究，比如中国老年瓣膜性心脏病住院患者队列研究、中国心血管外科注册登记研究、中国人群心脏瓣膜疾病流行病学调查以及瓣膜外科治疗注册登记研究、中国心脏瓣膜术后多中心低强度抗凝治疗注册登记及随访研究等。多中心瓣膜病注册研究助力中国标注，提高我国瓣膜病诊疗发展水平。