腹主动脉瘤EVAR中髂内动脉阻断或栓塞的后果

腹主动脉瘤EVAR术始于1990年，经过早期10年左右的国际间传播与经验积累，对EVAR中髂内动脉栓塞或血流阻断的后果逐渐有了一批报道。在2000年初，多数报道认为EVAR中阻断或栓塞髂内动脉无严重并发症。Criado等[28]于2000年报道，38例髂内动脉栓塞后约13%发生臀肌跛行，仅1例出现性功能障碍。没有诸如结直肠和臀肌坏死、脊髓缺血等严重并发症发生。其认为只要分期阻断双髂内动脉，不要深入阻断髂内分支，即可避免突然中止髂内动脉供血，因而侧支循环可以代偿。同期Razavi等[29]也发现最常见的2个并发症是臀肌缺血和性功能障碍，分别可以达到28%和12%。不常见的并发症包括结肠缺血、髂腰神经丛病变、膀胱直肠功能紊乱以及臀部会阴组织坏死。年龄与并发症发生率有一定相关性但尚未达到显著性差异。栓塞前经过球囊髂动脉阻断并采用经直肠多普勒探头检测直肠上动脉血流的方法可以预测髂内动脉栓塞是否引起盆腔缺血。而比较性价比，动脉瘤破裂的后果远较臀肌跛行与性功能障碍严重的多，因而髂内动脉栓塞导致的代价是可以接受的。Lee等[30]于2001年报道，大约39%的髂内动脉栓塞后出现臀肌跛行，之后均未恢复到术前活动基线水平。在对比了髂内动脉经腔内栓塞和开放手术结扎的并发症率之后发现，腔内栓塞者并发症率显著高于开放手术结扎者。推测与开放手术后伤口及术野疼痛掩盖了臀肌跛行症状有关。到了近年，有了更多大宗髂内动脉栓塞的临床研究结果。在单组病例报道中，Pavlidis等[31]于2012年发表了43例EVAR中髂内动脉栓塞的病例资料报告，结果52.3%出现臀肌跛行，认为维持盆腔血流通畅的措施必须实施。在综合资料分析报告中，2015年Chitragari等[32]查阅了互联网124篇涉及髂内动脉阻断或干扰其血流的文献，包含各类患者394例。其中妇科相关病例占53.3%，血管外科相关病例占25.1%，创伤相关病例占4.1%。术后总的盆腔缺血症状发生率22.6%，包括臀肌跛行12.2%，臀部坏死4.8%，性功能障碍2.7%，脊髓缺血4%，结肠缺血2.5%，膀胱坏死0.8%。并发症率数据显示，<48.5岁者少于48.5岁以上者；女性少于男性；妇科患者少于血管外科患者；结扎少于栓塞；近端干预少于远端干预。而单侧或双侧干预组无明显差异，栓塞材料种类对比也无差异。妇科手术组中，结扎后并发症少于栓塞。血管外科患者中，双侧栓塞后的并发症率远高于单侧（83.3%vs.30.5%）。肿瘤手术患者中，近端干预的并发症远少于远端干预者（25.5%vs.75.0%）。然而作者认为这些资料仍是回顾性分析且数据尚少，更缺乏随机对照研究的大宗资料，因而髂内动脉干预后导致并发症的真正危险因素仍需进一步探究。2017年Fariva等[33]报道了5581例EVAR患者中，387例进行了髂内动脉栓塞。发现髂内动脉栓塞后缺血性结肠炎发生率为2.6%，而髂内动脉维持通畅者仅有0.9%，差异显著。