腹主动脉瘤腔内修复术中髂内动脉的疏与堵

摘要腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）中髂内动脉的疏与堵的问题，是长期伴随EVAR发展过程的焦点问题。笔者复习了数十篇国外文献，总结和分析了从百年前至今对髂内动脉的系统的解剖学研究、非血管外科手术过程中髂内动脉结扎或栓塞、腹主动脉与髂动脉开放手术中对髂内动脉实施结扎或栓塞、EVAR术中各种栓塞髂内动脉方式的临床后果、导致盆腔缺血各种并发症的危险因素，最终认为，EVAR术中，维持髂内动脉通畅是必要的，并对没有维持通畅的条件而必须栓塞髂内动脉，操作时如何防止或减少盆腔脏器缺血、具体实施技巧、术中术后注意事项等进行了归纳。

 

关键词主动脉瘤，腹；血管内操作；髂动脉；阻断治疗

 

中图分类号：R654.3

 

Preservationorocclusionofthehypogastricarteryinendovascularabdominalaorticaneurysmrepair

 

ZHAOJun

 

(DepartmentofVascularSurgery，theSixthPeople’sHospital，ShanghaiJiaotongUniversity，Shanghai200233，China)

 

AbstractPreservationorocclusionofthehypogastricarteryinendovascularabdominalaorticaneurysmrepair(EVAR)haslongbeenafocusissuearisinginthecourseofdevelopmentofEVAR.Basedonreviewofseveraldozenpapers，theauthorextractsandanalyzestheanatomicalstudiesofthehypogastricarterysystemformacenturyagotothepresenttime，andtheclinicalconsequencesafterligationorembolizationofthehyogastricarteryinnon-vascularoperationsoropensurgeryoftheabdominalaortaandiliacartery，andafterusingdifferentembolizationmethodsofhypogastricarteryduringEVAR，aswellasvariousriskfactorsforcomplicationsfrompelvicischemia.ThefinalconclusionisthatmaintaininghypogastricarterypatencyinEVARisessential.Moreover，forcaseswithnoallowanceforapatenthypogastricarteryduetoinevitableembolization，themeasurestopreventorreducepelvicorganischemia，detailedoperativeskillsandintraoperativeattentionpointsarealsoaddressed.

 

KeywordsAorticAneurysm，Abdominal；EndovascularProcedures；IliacArtery；TherapeuticOcclusion

 

CLCnumber：R654.3

 

髂内动脉，是栓塞还是保持通畅？近20多年来，虽然腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm，AAA）腔内修复术（endovascularaorticrepair，EVAR）在国际范围内的开展越来越广泛，这个问题却一直存有争议。大约16%~30%左右的EVAR中，需要将移植物延伸越过髂内动脉开口，获得髂外动脉锚定区[1-2]。此时需术前进行决策：是栓塞髂内动脉（或者直接覆盖其开口），还是采用各种方法维持髂内动脉正向血流灌注？要回答这个问题，必须首先了解栓塞（或阻断）髂内动脉是否有不良后果？该后果是否难以承受？如果不能承受，如何减少或避免其发生？以下细分各个小题逐一探讨。

 

当出于治疗病损的目的而需要髂内动脉阻断时，必然会考虑到其供血脏器、范围、以及侧支循环的代偿情况。因此，早在1902年，已经有人注意到闭孔动脉与髂外动脉之间交通支连接并绘制成图（图1）[3]。

 

Adachi在1928年发表了关于髂内动脉的解剖分型，获得广泛应用，而且日本学者[4]直到1998还在解剖大量尸体探讨髂内分型的意义。1952年，解剖学杂志再次刊登了对髂内动脉在Adachi基础上的分型，且体现出了交通的分布（图2）[5]。

 

1968年，Chiat等[6]首次采用动脉造影技术对髂内动脉解剖、分布进行了详细的研究，尤其对侧支循环的交通连接进行了重点观察，发现了髂内动脉系统存在至少12条侧支循环通路，这些通路在髂总或髂内动脉主干阻断后1s即表现为开放状态。包括：⑴最后一对腰动脉→髂腰动脉；⑵骶外侧动脉→骶外侧动脉；⑶骶正中动脉→骶外侧动脉；⑷直肠上动脉→直肠中动脉；⑸旋股内侧动脉→臀下动脉；⑹旋股内侧动脉→闭孔动脉；⑺旋股外侧动脉→臀上动脉；⑻旋髂深动脉→臀上动脉；⑼旋髂深动脉→髂外动脉；⑽最后一对腰动脉→臀上动脉；⑾最后一对腰动脉→旋髂深动脉；⑿髂腰动脉→旋髂深动脉。虽然还有其他侧支循环通路存在（例如系膜上动脉、系膜下动脉等等），但该研究涵盖了绝大多数盆腔交通支，为结扎或阻断髂内动脉血流提供了坚实的解剖学证据。

 

 

早在100年前，英国军队的外科医生就已经报道了多例髂内动脉直接结扎用于臀部和盆腔创伤感染出血案例，无明显并发症发生[7-8]。上世纪60年代以来，妇产科、骨矫形和普外科、肿瘤外科等针对产后大出血或盆腔其他大出血的情况实施了较多的髂内动脉结扎手术[9-12]。1969年，Blackford等[13]首次尝试采用血管腔内技术以微球栓塞髂内动脉。1972年Michael等[14]采用自体血凝块导管内注射的方法栓塞骨盆外伤导致的盆腔大出血，证实了该法是快速微创腔内栓塞止血的有效技术。随后采用各种材料栓塞髂内动脉的报道大量出现，用于盆腔骨折、盆腔肿瘤手术预防和减少出血。包括医用胶[15]、栓塞微球[16]、明胶海绵[17]、弹簧圈[18]等。超选择性髂内动脉分支栓塞的应用也获得了良好效果，例如盆腔出血的分支动脉准确栓塞[19]。虽然少数病例有一定并发症出现[20]，但大多获得满意的临床效果。直到近年，该技术还作为临床有效手段在应用中。