摘要
对象术后认知功能障碍(POCD)是大手术术后常见的
神经系统疾病,常见于老年患者,与长期发病率的升高和生活质量的降低有直接联系。其在开放和介入的腹部及胸部动脉瘤手术后发生率目前是不清楚的。本系统综述的目的是总结目前已有的腹部和胸部动脉瘤手术术后POCD相关证据,并对未来的后续研究提供方向。
方法根据PRISMA原则指导下在MEDLINE进行检索。关键词包括但不限于:主动脉手术、谵妄、术后认知功能障碍、胸主动脉手术、腹主动脉手术。相关参考文献作为补充。
结果依据文献检索方法有五篇观察性研究文献入选。因为研究方法、认知能力测试和研究者设定的阈值差异,文献不可以合并。在以上研究中发现了认知功能下降的证据,危险因素与年龄大于65岁、术后谵妄出现和教育年龄少相关。
结论迄今为止的证据表明POCD会影响心脏大手术术后的患者恢复情况,同样对非心脏手术有影响。未来的研究应该集中在使用经过验证的可重复的认知功能测试,并且确定一个统一的阈值以便于集合分析得到更可靠的结论。进一步而言,需要更有利的研究取评估主动脉瘤手术对于POCD的影响。
引言
术后认知功能障碍(POCD)涉及到很多问题包括日常记忆、语言能力、注意力和学习能力,根据不同的等级区分。证据表明,POCD可以作为手术后几个月内重大功能损害的先兆,包括生活质量下降、1年内死亡率升高。患者可能因为身体恢复的变慢,进而延后出院时间和进入
疗养院或其他康复机构的时间。这就为主管医生带来在已经明确沟通了所有手术风险后,增加的新医疗法律问题的潜在风险。
Bedford在1955年首次提出了术后认知功能障碍的概念。现在POCD已成为心胸手术后的首要神经系统风险。尽管在队列设置上有相似性,如心血管并发症、年龄分布和性别,但是较少的相关研究关注降主或腹主动脉瘤手术。主动脉瘤修复术常规不使用开胸手术或体外循环,越来越多采用血管内技术,而有证据表明,接受大血管手术的部分患者也可能出现POCD风险。
谵妄被认为会增加POCD风险,最近的证据显示,与其他的主动脉外科手术相比,接受了开放的主动脉手术的患者中POCD患病率更高。因此可以适当的假设,大部分接受主动脉手术的患者都可能表现出POCD。
随着介入疗法的进步,它被更多的用于取代高风险患者的开放手术,可以用于老年或者病情复杂的患者。与此同时,一个国家层面的主动脉瘤检查项目正在推广,面向年轻患者,其中一部分还是工作者。对于希望重返工作的患者,需要注意可能的不良的认知功能障碍,尤其是在危险环境下工作的。
本篇系统综述选取了五篇与动脉瘤术后认知功能相关的独立观察研究。其中包含了开放的和介入的动脉瘤手术,探讨了最新的关于主动脉手术后POCD的研究现状以及该领域的发展。
方法
对MEDLINE进行无限制全面检索。搜索包括所有非心脏手术,确认术后认知功能下降/障碍以及其他类似词语如“短暂
精神障碍”和“认知障碍”。如果该研究队列中有主动脉手术患者则纳入。我们已经明确采用的认知测验、使用概念和评估时间。所有文献均为英文,且均由两位作者进行审核以确定是否适合纳入。
由于所使用的认知测试的多样性以及研究人群的异质性,不可能进行混合分析。所有研究都是独立的队列研究。在这种条件下没有随机对照实验。
结果
本综述选择了五篇观察性研究,患者经历了腹部或胸部动脉瘤手术。Lloyd的研究是唯一的血管内主动脉修复(EVAR)队列研究。最大的选择性开放腹主动脉瘤(AAA)修复手术独立队列研究包含了102位患者,由Benoit和Wallbridge完成。
只有一个研究包括对照组。Treasure的研究比较了接受选择性开腹主动脉手术的患者和进行
心胸外科手术患者的差异。这在五项研究中有着显著异质性。术前测试的范围从2-18天不等,术后测试的时间则从90-180天不等。数据分析和POCD阈值确定均不同。其中一项研究以超过20%的实验中认知指数下降超过20%为指标,而另外一项研究则以下降超过一个或更多标准差为指标。测试指标的不同和阈值定义方法的不同意味着不能直接进行研究间比较。
只有两个研究成功的确定了一组患者在手术后一段时间达到了他们定义的POCD阈值。第一个研究,Treasure观察到在开放的主动脉瘤手术后50%的患者立即出现POCD,即出院前以及第二次测试时(平均术后56天左右)。相比起来,心脏手术组中73%的患者在第8天达到POCD阈值。然而,不像主动脉瘤手术组的认知功能下降水平会持续到第二次测试(术后56天),心脏手术组的患者在第二次测试时的POCD发生率下降到了37%。POCD更可能发生于老年患者以及围术期脑灌注不足的患者。研究小组观察了术后即刻的脑灌注,与主动脉瘤组相比,
心脏搭桥组的脑灌注压持续较低。因此他们认为,主动脉瘤手术组POCD的病因必然与心脏搭桥组不同。
Grichnik的研究观察了29例非心胸疾病行胸部和血管手术的患者,其POCD发生率为44.8%。所有患者术后认知功能评分平均下降15%,发作POCD的患者术后评分下降24.7%。与预期结果一样,多因素分析结果显示,年龄的增长同时对认知功能评分下降和POCD发作由显著影响。受教育年限被证明影响了整体分数下降的严重程度,但并没有对POCD的风险由显著影响。
Benoit的研究包含了102个患者,接受开放的AAA修复手术,分别在基线和术后三个月进行认知功能检测。尽管在发生了谵妄的患者中分数较低,但是分数下降并没有达到统计学标准。同时,尽管没有患者达到POCD的阈值,但是多因素分析的协方差分析表明,年龄的增长和受教育年限均导致了九项测试中的部分分数下降(分别是6/9和7/9)。谵妄会造成Rey复杂图形测试和记忆测试分数的显著下降,因为这两项测试被认为是更复杂的测试,作者认为这两项测试的结果对神经和心理变化会更敏感。Wallbridge后续的研究发现了谵妄与更差的术后认知功能评分联系了起来。
Lloyd的研究是唯一包含了血管内手术和开放手术的(分别为24和40例),结果没有发现两组间认知功能下降有显著差异。然而,Benoit的后续研究对认知测试的各项进行了逐一测试分析,以确认是否在合并分析时有所遗漏。结果显示像Trails这样的视觉搜索测试其评分还是有着显著下降的。在自我物理功能报告中生活质量分数也有显著下降。
讨论
纳入的五篇文章中有两篇发现了腹主动脉瘤和胸动脉瘤患者术后达到了POCD阈值。然而这篇综述中包含的文章都有一定的年代,测试效能也不是最新的,而且不同团队之间的研究也存在差异,不能合并分析以得出有显著差异的结果。尽管有以上限制,但是研究发现,65岁以上、吸烟史、麻醉时间以及接受中等教育的时间,这几个变量与术后较差的认知功能评分相关。Grichnik的研究第一个为年龄和受教育年限的影响提供了证据,认为年龄每上升10岁,认知评分平均下降4%,但是将于年限每上升一年可以增加1.6%的评分。
一项研究提到了开放手术患者谵妄与POCD风险之间的相关性。对于谵妄发生率的研究,在开放的AAA修复术后,谵妄发生率达到了46%,而EVAR发生率仅为2%。谵妄的发生因素包括已有认知功能异常和年龄,均与需要护理的概率(38%对8%)和6个月内日常活动指数下降有显著关联。这表明两种现象的风险因素和后果由很大的重叠,他们可以共享病理生理学。
微栓塞损伤
由于在EVAR期间需要对主动脉弓周围进行硬线操作,研究继续探讨围术期微栓塞对术后认知的影响,包括其与术后MRI变化的关系。越来越多的证据显示,对于解剖和动脉瘤的血管内支架植入手术过程中脑微栓塞形成,与术后MRI的新缺血损伤出现有关。尽管已有很好地证据证明主动脉弓的动脉粥样硬化与EVAR后缺血性卒中有联系,但是其与认知功能的下降关联海不清楚,需要未来进一步研究。
术后神经炎症
研究手术后全身炎症反应的团队已经注意到,某些系统性的炎症细胞因子如白细胞介素-6能够穿越血脑屏障,引发相关的级联神经炎症。随着年龄的增长,血脑屏障更容易渗透。这也为老年人群中POCD风险更高提供了一种解释,这也可以解释为什么在微创主动脉手术后谵妄发生率低于开放手术。因为在监测亚临床损伤和预测认知功能改变方面更加灵敏,用于监测神经损伤成都的替代生物标志正在研究中,例如低纤维酸性蛋白。然而,为了使它们在未来能更好的在认知研究中发挥作用,血清水平和相关结果之间的联系需要进一步确认。
亟待解决的问题还包括大手术患者术后认知功能测试的效能问题,需要提供更好的可重复性和可比较的认知测试方法,以便进行综合分析得出有力的结论。还需要注意的是,在6个月时拒绝进行认知功能测试的患者很可能恰好就是正在经历POCD的患者。Benoit的研究中,后续研究失访率达到了22%(术后6个月中18/82的患者失访),把这个失访率带入结果(0%的患者达到了POCD阈值),可能出现了II型错误。