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食管支架在良性疾病中的应用

2018-01-25 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:由于缺乏证据证明特殊类型膨胀性支架(全覆膜金属支架、塑料支架及可降解生物支架)的使用优于其他治疗,ESGE不建议这些特殊类型支架用于顽固性良性食管狭窄的治疗(强烈推荐,中级别证据)。
顽固性良性狭窄
 
由于潜在的不良事件、替代方案的有效性及昂贵的成本,ESGE反对将SEMS作为一线方案用于食管良性狭窄的治疗(强烈推荐,低级别证据)。
 
大多数研究均采用可膨胀支架用于顽固性或复发性食管狭窄的治疗。Koch-man对顽固性狭窄定义为:超过3-5次扩张(机械或气动)而无临床缓解和内镜不能通过,或3次以上扩张食管腔内径仍达不到14mm时[100]。尚无研究对不同初始治疗策略的临床疗效进行对照(如扩张vs.支架置入)。因此目前的做法主要是基于三级转诊中心的经验进行的[101]。尽管临床治疗失败缺乏明确的、统一的定义,但大多数专家认为其他治疗策略(扩张/醋酸曲安奈德注射/切开治疗)失败时应考虑支架置入治疗。
 
ESGE建议对顽固性良性食管狭窄可考虑临时放置自膨胀支架(弱推荐,中级别证据)。
 
由于缺乏证据证明特殊类型膨胀性支架(全覆膜金属支架、塑料支架及可降解生物支架)的使用优于其他治疗,ESGE不建议这些特殊类型支架用于顽固性良性食管狭窄的治疗(强烈推荐,中级别证据)。
 
最近的一项系统回顾和meta分析(包括10个前瞻性和8个回顾性研究,共444例患者)对支架置入治疗顽固性良性食管狭窄的临床疗效进行评价[102]。其中,9项研究227例患者采用FCSEMS,8个研究140例患者采用SEPS,另外4项研究77例患者采用可降解生物支架。总体的临床成功率为40.5%(95%CI31.5%–49.5%)。采用可降解生物支架治疗的患者与采用SEPS和SEMS治疗的患者在治疗的成功率方面无显著差异性。总体移位率为28.6%(95%CI21.9%–37.1%)。支架移除的成功率为99%。总的不良事件发生率为20.6%(95%CI,15.3%–28.1%),三种类型支架间不良事件的发生率无显著差异。仅有1例患者死于大出血。
 
预测支架治疗成功的因素
 
系统评价显示支架置入治疗颈段狭窄和狭窄长度>2cm的顽固性良性食管狭窄时,其临床成功率较低[100]。一项前瞻性研究证实狭窄长度是影响治疗成功的唯一相关因素,较长的狭窄段则具有较高的复发风险(HR1.37,95%CI1.08–1.75)。Fuccio等[102]研究者发表的回顾性研究和meta分析表明狭窄的成因可能影响疗效,外科术后和放疗后形成的狭窄可能对支架放置更为敏感。然而,因许多研究中对狭窄的成因缺乏明确的解释,所有也不能给出明确的结论。
 
ESGE不推荐永久性支架置入治疗良性食管狭窄,支架取出时间通常在3个月以内(强烈推荐,低级别证据)。
 
没有研究对照不同策略在支架放置时间的不同。为最大程度地提高治疗成功率,降低增生性组织反应和支架嵌入风险,普遍认为FCSEMSs和SEPSs保留时间应为6-8周,最长不超过12周。事实上,一个大型多中心的研究论证了自膨胀支架在治疗RBES后内镜下移除的安全性,且支架的留置时间和主要不良事件的风险间无相关性[104]。
 
由于FCSEMSs不可嵌入且不易移位,ESGE推荐FCSEMSs在顽固性良性食管狭窄的治疗上优于PCSEMSs(弱推荐,低级别证据)。
 
由于裸金属网对食管黏膜的增生性组织反应可导致复发性吞咽困难,因此应避免将部分覆膜或裸自膨胀金属支架用于良性狭窄的治疗。另外,裸露金属丝完全嵌入食管壁可妨碍支架的安全取出[105,106]。
 
ESGE推荐采用“支架套叠技术”移除嵌入食管壁内的PCSEMSs(强烈推荐,低级别证据)。
 
在嵌入PCSEMSs情况下,临时放置一个全覆膜支架,称为“支架套叠技术“,该技术已被证明有助于嵌入式支架的安全移除[103,107–110]。用于支架套叠技术中的支架应满足全覆膜覆盖和直径至少等于部分覆盖的嵌入式支架直径两个条件,以便在嵌入部位提供足够的压力。另外,全覆膜支架需要完全覆盖透部分覆膜支架腔内生长的组织。支架套叠技术的成功率达90%以上。移除失败者,再次尝试移除支架前需将另外的FCSEMS留置10-14天[103]。
 
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