食管支架置入术在恶性肿瘤中的应用!

2018-01-25 来源：健客社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：为了延长患者的寿命，ESGE推荐近距离放射治疗或追加支架置入作为有效的替代手段用于伴有恶性吞咽困难的食管癌患者。

ESGE建议部分或全覆膜自膨胀金属支架用于因激光治疗、光动力治疗及食管旁路手术造成的恶性吞咽困难的缓解（强烈推荐，高级别证据）。

ESGE建议不要采用非膨胀和膨胀式塑料支架放置用于恶性食管狭窄的姑息治疗（强烈推荐，高级别证据）。

有效性

在几项随机对照试验中，光动力治疗、激光治疗及食管旁路手术在缓解恶性吞咽困难方面并不优于SEMS[6-11]。从1993年至2005年，几项RCTs对SEMS和硬质塑料支架进行对照研究[12-18]。其中一个最大的已发表的纳入127例患者的RCTs结果显示：与硬性塑料支架相比，SEMS在治疗后的1周、6周，吞咽困难评分改善明显，且后期不良事件发生率低[17]。系统评价和meta分析显示，就吞咽困难的缓解、复发及包括穿孔和移位在内的不良事件的发生而言，SEMS优于硬质塑料支架[19-20]。多种类型的自膨胀金属支架可供使用。它们在设计、管腔直径、径向力、灵活性及释放后缩短的程度方面均是各异的。在欧洲，部分或全覆膜自膨胀金属支架用于复发性吞咽困难的治疗[21]。在大部分病例，100%的技术成功率是在支架放置后的1-2天，吞咽困难评分至少提高两个点（从3到1，从仅进流食到几乎所有的固态食物）架[20]。大部分新的支架设计已在单臂前瞻性研究或系列回顾性研究中进行评价。就缓解吞咽困难的短期疗效而言，SEPS与SEMS相似，但就两者的不良事件发生而言，SEPS低于SEMS，尤其是支架的移位[22]。

安全性

RCTs和前瞻性及回顾性研究分析表明PCSEMS、FCSEMS、SEPS主要不良事件的发生率分别为18%、21%和10%，复发性吞咽困难的发生率分别为41%、29%、37%[22-39]。支架置入相关的死亡率为0-2%[23，40]。

为了延长患者的寿命，ESGE推荐近距离放射治疗或追加支架置入作为有效的替代手段用于伴有恶性吞咽困难的食管癌患者。与单独放置SEMS相比，近距离放射治疗有生存优势，并且可能有较好的生活质量（强烈推荐。高级别证据）。

两个RCTs对SEMS和近距离放射治疗进行了比较。一个RCT对202例不可切除性食管癌患者进行了PCSEMS和单剂量腔内近距离放射治疗的比较[4]。与SEMS置入相比，近距离放射治疗可快速改善患者的吞咽困难，但治疗后1月，两者在吞咽困难评分改善方面并没显著差异。在生存方面，近距离放射治疗的患者在随访期间几乎无吞咽困难，而接受支架置入术的患者出现吞咽困难的情况较多。此外，支架置入术后主要并发症（如穿孔、出血）的发生高于近距离放射治疗。两者在复发性吞咽困难和中位生存率方面无差异。近距离放射治疗患者的生活质量评分（QoL）显著优于支架置入术患者，而两者的总费用相似。另外一项RCT(n=65)研究显示：与近距离放射治疗相比，SEMS可立即缓解吞咽困难症状，但接受近距离放射治疗的患者可获得较好的生活质量和较长的预后[41]。近距离放射治疗的主要局限性包括使用的有限性、技术困难以及需要专门的后勤和专业技术人员。因此，这种治疗仅在特定的中心进行。

恶性气管食管瘘或支气管食管瘘的食管支架植入术

推荐食管SEMS作为首选治疗手段用于恶性气管食管瘘或支气管食管瘘的封闭（强烈推荐，低级别证据）。

单独使用食管或气管支架封堵瘘口不能实现时，可考虑双支架（食管和气道）的应用（强烈推荐，低级别证据）。

恶性气管食管瘘或支气管食管瘘在食管癌患者中的发病率为5%-15%，肺癌患者中的发病率<1%[42，43]。由于姑息治疗的进步，在过去30年里所有不可切除的食管癌当中，其发病率增加了10%以上[44]。

气管食管瘘或支气管食管瘘的形成通常是由于食管、肺或纵隔肿瘤的进展造成的，或肿瘤的浸润及肿瘤治疗的不良事件所引起的，尤其是放化疗[45-47]。重要的是，当瘘形成时，患者的病情往往已严重恶化，且预期寿命较短（数周至数月）。迅速缓解因瘘造成的致残症状，提高患者的生活质量至关重要，尤其是微创治疗。

食管支架置入术是应用最广泛的方法[44]。多项研究显示采用SEMSs封堵食管-气道瘘可改善患者症状，75%-100%的患者可达到瘘口的愈合[2，42，43，49–55]。单独采用食管或气管支架封堵瘘口不能凑效时，可考虑双支架（食管和气道）的应用[51，56–58]。在一项最大的前瞻性系列研究中，Shin等为61例患有食管-气管瘘的患者成功放置SEMSs，49例（80%）患者瘘口愈合，10例（16%）要求同时放置气道支架[42]。17例（35%）患者出现再发瘘，其中8例患者再次成功放置SEMSs，2例患者瘘口自然愈合，另外7例没有接受进一步的处理[42]。

与操作相关的并发症发生率为0%-27%，死亡率为0%-12%[42，43，49，50，52，54]。另外一项研究显示：与胃切除术、空肠造瘘术或最佳营养支持相比，SEMS放置在提高患者的生活质量方面有优势，尤其是在改善呼吸困哪、吞咽困难、饮食问题、口干、咳嗽及唾液过多分泌方面[59]。三项大型的回顾性研究显示：与瘘口不封堵、经鼻或经造瘘管进食或最佳支持治疗相比，食管支架的放置与患者生存的提高密切相关。