紧急气管插管的预氧合管理

　　病人情况紧急，要立刻马上插管now插管，准备顺利，可明明很顺手，但是发现氧合掉的厉害，大家都很急，病人会不会马上die？血压会不会马上掉？到底是哪里有问题呢？请看本文。

 

　　引言

 

　　气道管理时维持血红蛋白氧饱和对患者安全至关重要。脱饱和至氧饱和度低于70％时会使患者有心律失常、血流动力学失代偿、缺氧性脑损伤和死亡的风险。急诊医师面临的重大挑战便是迅速气管插管以确保气道通畅，并且要没有严重缺氧或误吸。在无肺部病变的患者中，如果血红蛋白足够、代谢需求较低、吸入室内空气时脉搏氧饱和度达到100%，则经预氧合（preoxygenation）后再插管所致的低氧饱和的风险较低。相反，多叶肺炎的脓毒症患者已经发生低氧血症时（氧饱和度≤90％），尽管给予高流量100％的氧气，在气管插管时仍会立即出现重要组织缺氧的风险。本文综述了预给氧和气管插管的氧合技术，以尽量减少成人患者的急诊气管插管时低氧血症的风险。本文介绍了基于初始脉博血氧饱和度测定的风险分层方法进行插管前给氧管理的路径，并提供基于插管时风险给予特定技术的建议。这些技术包括定位、预氧合、去氮、使用正压装置增加平均气道压、在气管插管期间进行被动窒息氧合。

 

 

　　预氧合允许在低通气和呼吸暂停期间有一个安全缓冲，它延长了安全的窒息持续时间，被定义为直至达到88％-90％氧饱和水平的时间，以允许放置确定性气道。当患者在这个氧饱和度水平以下时，他们的状态是氧合血红蛋白解离曲线的陡峭部分，并可在瞬间降低至氧饱和度的危急水平（＜70％）（图1）。

 

　　氧合血红蛋白解离曲线-SpO2对应不同水平的PaO2及风险分类。患者SpO2接近90％时可能会存在氧饱和度急剧下降的风险。

 

　　择期手术患者的标准麻醉诱导是通过给予镇静剂、人工通气、肌松剂进行的，然后继续人工通气，直到放置确定性气道。这些患者的预氧合不是强制性的，因为在整个诱导期通气是持续性的，且患者有正常的生理及代谢需求低。

 

　　对因肠道疾病、身体素质、危重病等具有高误吸风险的手术患者，麻醉领域发展了快速诱导麻醉。这种技术同时给予镇静及肌松剂，在肌松剂起效前不给予通气（除非需要预防低氧血症）。这种方法已应用到急诊科，情况是所有需要气道管理的患者都应被认为是有误吸风险的。我们的默认技术便是快速诱导插管（RSI）。

 

　　在RSI前，吸入室内空气的患者(PaO2≈90-100mmHg），在给予镇静剂/肌松剂后气管插管前的这段时间内，氧饱和度将在45-60秒的时间下降。在二十世纪五十年代，麻醉医师意识到执行RSI最安全的方法是在插管前用高浓度的吸入氧（FiO2）充满患者肺泡。Heller和Watson等人的研究显示，如果气管插管前的预氧合是给予100％氧气而不是室内空气，则脱饱和的时间将明显增加。