创新：胸导管和奇静脉吻合治疗复发性乳糜胸

2018-01-08 来源：健客社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：患者，女性，40岁，因“眼睑下垂5天”入院。2016年8月的疲劳试验检查阳性。2016年11月经皮胸腺肿块活检提示为胸腺瘤（AB型）。

　　胸导管是体内负责淋巴液转运的最大淋巴管。乳糜漏可导致体液持续流失，血清白蛋白减少，外周淋巴细胞明显减少。1948年，Lampson报道了第一例采用胸导管结扎术成功治疗乳糜胸的患者，目前仍然是乳糜胸患者的主要治疗选择。然而，对于复发性乳糜胸的最佳治疗尚不清楚。鉴于此，来自中国武汉大学中南医院的赵金平教授等报道了一例采用胸导管结扎术后反复发生乳糜胸的病例通过胸导管和奇静脉吻合获得治愈。该文章发表在近期的EJCTS杂志上。

　　患者，女性，40岁，因“眼睑下垂5天”入院。2016年8月的疲劳试验检查阳性。2016年11月经皮胸腺肿块活检提示为胸腺瘤（AB型）。8月17日患者在全身麻醉下接受手术治疗胸腺瘤切除术＋胸导管结扎术，术中疑似胸导管损伤（图1A和B）。术后由于反复发生乳糜胸，9月15日行右侧开胸胸导管结扎。但再次术后乳糜胸逐渐增加到2000ml/d。2016年11月胸部磁共振成像显示乳糜池，结合患者的病情考虑可能存在胸导管瘘（图1C）。

　　由于胸导管结扎后乳糜胸复发，于11月23日患者接受全麻下胸导管和奇静脉吻合术（图1E和F）。2016年12月，胸部磁共振成像显示“胸腺瘤手术”后乳糜液引流量减少（图1D）。病人手术后顺利完成了6个疗程的化疗，肿瘤科医师随访了2年。

　　手术步骤如下（图1E和F）：（i）通过右胸第7肋间后作右外侧切口探查；（ii）分离胸腔和后纵隔的粘连；（3）右胸降主动脉第8-9胸椎水平松解纵隔胸膜，沿胸椎前缘打开纵隔胸膜，吻合胸导管与奇静脉；（iv）伤口止血，然后常规留置胸腔闭式引流管，逐层缝合切口。

　　胸导管结扎术是治疗乳糜胸的传统手术方法，但是不建议在无胸导管损伤或疑似损伤的情况下进行预防性结扎胸导管。胸导管的高低结扎容易造成梗阻，增加了胸导管破裂和乳糜胸的危险。假设反复胸导管结扎可能导致胸导管压力增高，导致胸导管破裂和乳糜胸的发生。本例患者胸导管反复结扎从而发生乳糜胸，且为复发性乳糜胸，这与上述假设高度一致。因此，决定解除胸导管结扎，然后吻合胸导管和奇静脉，患者术后效果良好（图1C-F）。

　　（1）胸导管结扎解除2个月后，胸导管通畅。（ii）更好的选择是在奇静脉弓水平处吻合奇静脉－胸导管。（3）该情况虽然罕见，但吻合淋巴管和奇静脉平稳有效，术中淋巴引流畅通。（4）吻合胸导管和奇静脉对于复发性严重乳糜胸的治疗可能更为有效。