使用中国知网（CNKI）、万方中文数据库（关键词：淋巴管
发育畸形、淋巴管发育异常）及PubMed外文数据库（关键词：lymphaticabnormalities、lymphaticdysplasia）检索自1991年以来的文献，报道相对较多的为原发性小肠淋巴管扩张症及淋巴管瘤，原发性淋巴管发育异常临床少见。本病所致乳糜胸罕见，上述文献中国内外关于乳糜胸的报道仅20余篇，不足100例患者，以新生儿报道为主，也可见于成人，且主要为外科医师报道，常以呼吸浅快或呼吸困难为主要表现而就诊，可合并淋巴水肿、多浆膜腔积液（乳糜性心包积液及乳糜腹），罕见病例合并骨病变，表现为骨淋巴管瘤、淋巴管血管瘤，多呈无痛、渐进性溶骨性破坏。
1991年北京协和医院曾总结30例乳糜胸及乳糜腹病例，仅不明原因的5例患者不能完全排除先天性淋巴管结构异常。2005年美国学者曾总结203例乳糜胸病例，其中仅19例存在淋巴管发育异常，但却是非医源性乳糜胸的相对常见的原因。直接淋巴管造影及核素淋巴系统显像可较直观地了解淋巴系统的总体情况，但对于准确定位诊断存在一定局限性。保守治疗常无效，外科手术为常用治疗手段。
讨论
原发性淋巴管发育异常，根据淋巴管发育程度分为淋巴管发育不全、发育不良、淋巴管扩张扭曲三种类型，可累及全身多个组织器官，导致淋巴液回流障碍、出现局部淋巴管扩张、乳糜反流；根据发生的部位不同，可出现乳糜胸、乳糜腹、下肢淋巴水肿等。本病包括原发性小肠淋巴管扩张症、原发性淋巴性水肿、乳糜性浆膜腔积液及淋巴管瘤等。
原发性淋巴管发育异常所致乳糜胸，临床表现大多是渐进性的，最初患者可无症状，随着时间的进展，浆膜腔内积液的增多，患者逐渐出现呼吸困难、
咳嗽和胸部不适等症状，常在行胸部影像学检查时偶然发现。当胸导管受压或堵塞时，管内压力增高致导管或属支破裂，从而导致乳糜胸、乳糜心包和乳糜腹，例1合并心包积液，结合病情，考虑系乳糜性心包积液；例2合并乳糜腹。乳糜胸大部分发生在右侧；但破裂发生在中线位置时，常导致双侧乳糜胸；破裂发生于第五胸椎以上水平时，常发生左侧乳糜胸。例1为左侧乳糜胸，符合第五胸椎以上破裂；例2虽为双侧胸腔积液，但左侧胸腔积液较少、右侧较多，且纠正低白蛋白血症后积液消失较快，故考虑低白蛋白血症参与双侧胸腔积液的形成，但右侧积液主要为胸导管破裂所致，且同时合并乳糜腹。
儿童乳糜胸常见于：（1）先天性因素：先天性淋巴管发育异常如胸导管闭锁、扩张、缺损、胸导管胸膜瘘形成等；（2）创伤性：包括医源性（术后乳糜胸）和非医源性（胸椎或胸壁的过度牵拉、出生时牵引所导致的新生儿乳糜胸）；（3）高中心静脉压：如上腔静脉和锁骨下静脉栓塞等；（4）肿瘤性：如淋巴瘤、畸胎瘤等；（5）其他：结核性
胸膜炎、组织胞浆菌病、结节病等。
本组2例患儿全身未见肿瘤病灶，胸腔积液未见肿瘤细胞，故不支持肿瘤性因素。例1外院曾考虑结核性胸膜炎，但患儿年龄小，且外周血及胸腔积液淋巴细胞培养+干扰素检测A、B均阴性，胸腔B超定位提示胸膜无增厚、胸腔积液无包裹分隔，抗结核治疗无效，故不支持结核病。例2合并肺炎支原体肺炎，但胸腔积液为漏出液，故不支持肺炎合并的胸腔积液；胸腔积液、腹腔积液均为乳糜状，双下肢及
阴囊水肿明显，但患儿无疫区接触史，且丝虫等寄生虫相关检查阴性，故不支持寄生虫感染，考虑水肿与低白蛋白血症相关；入院时腹部B超即提示胃黏膜巨大肥厚，需注意低白蛋白血症所致胃肠道黏膜水肿，但该患儿纠正低白蛋白血症后，行胃镜检查仍提示胃黏膜巨大肥厚症。
胃黏膜巨大肥厚症罕见，病因复杂，查阅国内外文献，未见本病合并乳糜胸、乳糜腹的报道，胃黏膜巨大肥厚症常导致蛋白丢失性胃肠病，出现低丙种
球蛋白血症及严重的低白蛋白血症；另外，患儿有水肿、胃黏膜病变、低白蛋白血症及低丙种球蛋白血症，需注意有无小肠淋巴管扩张症，但患儿无腹泻、无外周血淋巴细胞计数减少，且结合十二指肠的镜下表现及十二指肠黏膜病理（小肠淋巴管扩张症的病变范围广泛，一般累及全小肠），考虑该病可能性不大，直接淋巴管造影及核素标记白蛋白显影试验可进一步确诊。
本组2例患儿均经核素淋巴管显影扫描最终证实为原发性淋巴管发育异常，考虑系先天性，发病前均无症状，本次发病均有发热等呼吸道感染表现并因此就诊继而发现原发病。例1曾有外伤史，但核素淋巴管显影扫描提示胸导管畸形，而外伤性乳糜胸无胸导管结构异常，故不支持单纯外伤因素引起的乳糜胸。
核素淋巴显影扫描是观察淋巴系统的首选方法，其适应证为可疑淋巴管疾病，如淋巴循环障碍或淋巴管结构异常，于双足第1、2趾间皮下分别注入99mTc-DTPA1ml（5mCi），于10min、1h、3h、6h后分别行全身动态显像，可较直观地了解淋巴系统全貌、淋巴管发育情况（是否存在先天畸形）、显示是否存在淋巴液漏出以及漏出的位置，有助于指导手术治疗，而且创伤小、快捷、方便、可重复。有针对74例确诊为乳糜胸的研究发现，仅44%的患者积液的颜色为乳白色，26%为浆液性（营养不良和禁食患者，由于受到甘油三酯含量的影响，乳糜胸外观可不呈乳白色），26%为血性浆液性，3%为血性。本组例1为血性乳糜胸，考虑可能为外伤时胸椎过度伸展时牵拉了畸形的胸导管及其伴行血管所致，另外该患儿血性乳糜胸腔积液静置后可见分层，上层依然为乳白色，故需引起l临床医师的警惕及认识本病。
胸腔积液甘油三酯含量超过1.1mmoUL，基本可证实为乳糜胸；低于0.5mmol/L基本可排除乳糜胸；0.5～1.1mmoL/L时，需要结合病史及其他辅助检查来明确诊断。乳糜性胸腔积液富含淋巴细胞，Biittiker等报道胸腔积液甘油三酯浓度>1.1mmol/L，绝对细胞计数>1000/ml，淋巴细胞>0.8，可以诊断为乳糜胸。例1的胸腔积液甘油三酯高达12.37mmoL/L，淋巴细胞计数高达0.9，故乳糜胸诊断明确；例2胸、腹腔积液甘油三酯均为0.5～1.1mmol/L，且细胞数较少，考虑可能和低白蛋白血症导致胸腹腔内漏出液较多，稀释细胞及甘油三酯所致，但乳糜试验阳性，故乳糜性胸腹腔积液诊断成立。需注意的是，假性乳糜胸患者的胸腔积液也呈乳白色。Kant等发现假性乳糜胸其积液胆固醇与血清胆固醇的比值>1，而乳糜胸患者的比值<1。
本组例2进行胸腔积液胆固醇的检测，其积液胆固醇与血清胆固醇比值<1，故符合乳糜胸的诊断。原发性淋巴管发育异常导致乳糜胸的治疗目的是阻止乳糜外漏，防止复发，包括对因和对症两个方面。对因主要是针对原发病的治疗；对症治疗方面，饮食控制和营养支持是治疗所有乳糜胸患者的基础。饮食中的中链甘油三酯（含6—12个碳原子的脂肪酸）不需经胸导管的运输，而自肠道吸收后直接进入门脉循环，然后转运至肝脏进行代谢；长链甘油三酯（含12个碳原子以上的脂肪酸）是饮食中的主要成分，需要先转化为脂蛋白（即乳糜微粒的形式），然后再通过胸导管被运输到血液。故乳糜胸患者，可以通过食用中链脂肪酸、禁食长链脂肪酸从而减少胸导管液体的产生、促进破口愈合而达到治疗作用。
对于积液量多、压迫症状严重的患者，可以采取胸腔引流等，但由于胸导管是自肠道向血液循环中运送营养物质的主要管道，长期引流会导致大量的脂肪、蛋白和淋巴细胞丢失，患者出现严重的营养和免疫功能紊乱。所以营养支持对于乳糜胸患者至关重要，可予静脉营养以补充多种氨基酸、维生素、电解质等物质。本2例患儿乳糜胸淋巴管发育畸形是导致的原因，例1已于北京世纪坛医院行手术治疗，目前状况良好，正在继续随访中。
总之，对于不明原因的血性（可静置后观察）或乳白色胸腔积液，尤其是合并心包积液或腹腔积液时应想到乳糜胸的诊断，一旦乳糜胸的诊断明确，应该积极寻找导致病因，应针对常见病因进行相关检查，核素淋巴管显影及直接淋巴管造影术可以显示漏出或阻塞的部位，对于先天畸形的诊断具有较大优势，是目前比较常用的方法¨蝴j。所以应积极进行相关辅助检查，以早期明确诊断，避免不必要的并发症。
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