微创与超微创

　　【导读】微创的概念一旦被强调，很多聪明的医生便开始琢磨超微创了。这种做法值得鼓励，但问题是，如果没有真实的东西而凭空臆造的话，那不等于成吹牛X了吗？

 

　　手术最明确的标志是创伤，创伤是任何一种手术都无法回避的弊端。既然是弊端，自然是越小越好。自从外科专业在临床上出现后，尽可能减小创伤便成了外科医生始终努力的方向。如何才能减小创伤呢？这需要首先理解创伤的真实含义。

 

　　一些病人甚至很多医生会想当然地以为，创伤是与切口大小、数量直接相关的概念。这样的理解有一定的道理，却非常片面。创伤是一个非常宽泛的概念，既包括各种有形的结构损伤，也包括所有看不见摸不着的物理化学生物损伤。而后者往往是多数人都忽略的内容。即便是结构性的损伤，也不仅与切口的大小和数量有关，真正影响创伤的因素，尚包括切口深面更大手术野的损伤。比如同样是胸腔镜手术，做全肺切除并淋巴结清扫手术的损伤肯定比结扎肺大泡的损伤大。而在切口大小和数量上看，二者是几乎没有差别的。由此可以看出，当讨论创伤概念的时候，如果只是拿切口大小和数量说事，那几乎是江湖游医的弄法，不但不专业，而且动机可疑。

 

　　理解了创伤的概念再谈微创概念，尽管定义趋于明确，但要想用一个准确的尺度去衡量依然非常困难。由创伤的概念可以知道，创伤大小是不能用确切的尺度来衡量的，这使得微创的概念从产生之日起就注定是一个相对的概念。

 

　　那么，怎样来评判微创这个概念呢？我一贯的观点是，首先应该与大创伤手术做比较。就拿漏斗胸手术来说，传统的手术都是开很大的口子完成的，比如胸骨翻转术，不但切口大，而且术野也很广阔，几乎涉及了前胸壁大半个区域。这种大跨度的操作，其创伤之大是很容易理解的。正因为有了这样的理解，所以当NUSS手术出现的时候，人们很容易对二者做了比较，创伤成了二者最显著的差别。在这种对比之下，将NUSS手术描述成微创手术是没有人反对的。但是，如果非常冷静地思考这种手术隐性的创伤，也许并没有人们想象得那么乐观。

 

　　对于低龄漏斗胸患儿来说，由于患儿骨骼非常柔软，当凹陷的胸壁被抬起时，创伤几乎可以忽略。这使得很多儿童医院的外科医生会轻易坚信NUSS手术的微创性。但是，对于成人患者，尤其那些凹陷较深的患者来说，当凹陷被撑起的时候，首先会意味着骨骼的强烈扭曲，严重者甚至会发生骨折。单独考量这种骨骼本身的变化，当其形状发生了如此剧烈的变化时，是不是意味着极大的创伤呢？面对这样的现实，如果医生和病人依然只为胸壁表面一两个小孔而沾沾自喜却忽略了内在创伤的话，那便是实实在在的自欺欺人了。

 

　　但不可否认的是，即便存在骨骼方面“硕大”的损伤，NUSS手术依然会被称作微创手术，原因非常简单，那是因为相对于传统手术来说，其损伤确实是减小了的。这种说法有理有据，没有人会反驳。

 

　　而非常有意思的是，微创概念乍一出来，一些不甘寂寞的医生即刻会想到了更绝妙的手术，他们将其称呼为“超微创手术”，其称呼的依据是：既然不讲究绝对只讲究相对，我们也可以与NUSS手术做个比较。其意思是说，只要比NUSS手术的创伤更进一步减小，就等于比微创手术的创伤更小了一个层级，于是“超微创”的境界便达到了。

 

　　由微创到超微创，如果创伤果真越来越小的话，这样的做法是不会招致质疑的。但是，医生们含泪声张的“超微创”果真超微创了吗？这是需要用事实说话的。

 

　　我曾对所谓的超微创技术进行了仔细的聆听，其主要的说辞有两条：其一，钢板放置的位置恰到其份，不长不短；其二，无需翻转。这说辞表面上充满哲理，事实上却滑稽可笑。做过漏斗胸手术的人都晓得，要想将手术做得漂亮，钢板的尺寸往往是不能恰到其份的，如果过于严苛于尺寸了，反而会弄巧成拙，最终带来各种麻烦。而具体到紧要的问题，钢板位置恰到其份便可以减少创伤吗？二者之间的因果关系似乎很难建立，要想说服更多人信服，我的建议是，尚需要有关人士使劲忽悠。至于钢板180度翻转与损伤关系问题，也非常值得商榷。对NUSS手术有所了解的医生都知道，不管是哪种钢板，需要翻转的或者不需要翻转的，要想置入胸骨后，都必须穿过有关的结构。既然要穿过这些结构，就一定要有结构的破坏，这将是创伤的主要内容，也是创伤的主要根源。在这些结构破坏的基础上，如果再做了翻转，不可否认地说，会增加创伤的量。但是，这样的量与结构破坏本身的创伤量相对比，难道是更硕大无比的吗？如果这样的创伤需要被无限放大的话，是不是等于在小题大做呢？

 

　　当然，超微创的主张者会提到另外一种创伤，即凹陷的骨骼在抬举过程中受到翻转钢板“研磨”导致的创伤。由于翻转的过程刚好是钢板与骨骼接触最紧密的过程，局部的损伤不可忽视。静止片面狭隘地看这个损伤，也许会令人心惊胆颤。但是，大家不能忽略另外一个因素，那便是整个凹陷胸壁在此过程中发生的变化。要知道，此时整个胸壁都在发生“骨折”。在这种大面积大范围的“骨折”面前，如果有人一定要强调钢板局部与骨骼之间“研磨”的损伤的话，是不是又有些小题大做了呢？

 

　　创伤是手术的敌人，也是病人的敌人，从职业道德的角度来讲，更是医生的敌人。尽可能减小创伤是现代外科努力的最终方向。但是，创伤的减小是需要客观内容支撑的，不能想当然地弄一些噱头便声称自己搞出了超微创的东西。如果超微创果真来得那么容易的话，天下的很多医生不都成NUSS医生了乎？