重度漏斗胸第4次手术：今天成功完成

　　【导读】今天（2017年9月7日）上午，我们成功为一例曾接受过3次手术的重度漏斗胸患者实施了第4次手术。该患者先后做过3次手术，但手术失败，术后凹陷加重，并逐渐出现症状。在今天的手术中，我们采用特殊技术，轻易化解了之前手术的风险，使手术顺利完成。

 

　　今天（2017年9月7日）上午，我们成功为一例曾接受过3次手术的重度漏斗胸患者实施了第4次手术。

 

　　患者男，29岁，自幼发现漏斗胸。2004年，患者于某地的著名儿童医院就诊，当时接诊的是某“权威外科医生”。医生看了患者后并没有将其收入院，而是介绍到当地另外一家医院住院，几天后此外科医生前往该院为患者实施了手术治疗。当时的手术采用正中开胸，术中植入“钢针”一条，具体操作不详，术后效果不理想，前胸壁凹陷依旧。术后不久，患者出现持续发烧，左侧胸壁肿胀，后来钢针一端从左侧胸壁皮肤穿出体表，疼痛难忍，于是接受了第2次手术。术中于左侧前胸壁做切口，切口深层发现“积液”，经过反复换药后，行延期缝合，切口最终愈合，但胸壁凹陷加重，畸形完全恢复了术前的形状。当时患者对手术效果不满意，但医生解释说，“需要几年康复后才能逐渐显现出效果”，于是患者抱着希望出院。2009年，由于最终效果并未显现，患者回到该院接受第3次手术，将钢针取出。此后随着年龄增加，胸壁凹陷逐渐加深，畸形愈加明显，并逐渐出现胸闷、心慌等症状。患者因畸形感到极度自卑，严重影响学习、工作和生活，至今因身体原因未找过对象。为彻底治愈畸形，患者于2017年9月5日入我院，拟接受手术治疗。

 

　　入院查体：体态肥胖，侧面看躯干无明显畸形。前胸壁正中明显凹陷，范围广，面积大，以剑突附近较为明显。前胸壁可见陈旧性手术疤痕，瘢痕长约20cm，左侧前胸壁可见8cm长陈旧性手术瘢痕(4)，两侧胸壁腋中线附近分别有两个长约3cm的陈旧性手术疤痕。左前胸壁可见心尖搏动，未闻及心脏杂音。脊柱未发现明显侧弯，但生理弯曲消失，无其他异常发现。

 

　　1，体态肥胖，侧面看躯干无明显畸形。

 

　　2，前胸壁大面积凹陷，以剑突附近明显。

 

　　3，前胸壁可见陈旧性手术疤痕，但切口斜位，从左上斜向右下。

 

　　4，左前胸壁的陈旧性手术疤痕。

 

　　术前行X线检查，正位片显示胸廓呈“钟”样外观，心脏受压移位，位于左侧胸腔。侧位片提示前胸壁下部凹陷，心脏明显受压。CT检查提示前胸壁凹陷，心脏明显受压，纵隔结构与胸骨粘连，左侧胸腔内粘连（7-10）。三维重建形提示前胸壁凹陷范围广，以剑突附近最为明显（11-15）。

 

　　5，X线检查，正位片显示胸廓呈“钟”样外观，心脏受压移位，位于左侧胸腔。

 

　　6，X线检查，侧位片提示前胸壁下部凹陷，心脏明显受压。

 

　　7，CT检查，前胸壁凹陷，心脏明显受压，纵隔结构与胸骨粘连。

 

　　8，CT检查，纵切面浅层可见凹陷深部结构，由胸骨下端与肋弓附近众结构构成。

 

　　9，CT检查，纵切面深层可见凹陷不对称，最深处位于右侧胸壁。左侧胸膜黏连。

 

　　10，CT检查，纵切面像显示胸廓呈“钟”样外观。

 

　　11，三维重建，胸廓呈“钟”样外观。

 

　　12，前胸壁下部正中结构异常。

 

　　13，侧面观提示脊柱生理弯曲消失。

 

　　14，前胸壁凹陷，剑突与肋弓附近凹陷最为明显。

 

　　15，凹陷面积广泛，剑突处严重变形，成角度深入纵隔。

 

　　手术于今天上午进行。麻醉成功后，采用平卧位。先从正中和两侧胸壁陈旧性疤痕处做切口，切口共3个，分离胸壁各结构后入胸。术中见纵隔结构与胸骨严重大面积黏连，左侧肺与壁层胸膜严重黏连，胸膜腔消失。游离胸腔及纵隔后黏连。经特殊通道将特殊塑形材料置入胸壁进行塑形，手术历时2小时，最终获得满意效果，畸形完全消失（16，17）。

 

　　16，切口沿之前手术疤痕实施，未做新切口。术后畸形完全消失。

 

　　17，术后胸廓恢复正常形状。

 

　　漏斗胸是一种常见的胸廓畸形，目前治疗的标准术式为NUSS手术，手术效果较为理想。但在该疾病治疗的早年，由于NUSS手术未得到推广，因此基本上都采用传统手术实施治疗。传统手术治疗漏斗胸有创伤大、切口长、瘢痕明显等缺点，但是，只要手术设计满意，效果往往还是比较满意的。此患者虽接受了传统手术，而由其病史可以看出，第一次手术并不理想，手术不但没有获得满意效果，反而出现了诸多的并发症，这使得随后的手术也很难成功。

 

　　在前面3次手术的基础上完成第4次手术，这意味着巨大的挑战，具体挑战来自4个方面：其一，黏连问题。由于之前数次手术是在传统手术的基础上完成的，其纵隔和胸腔结构被广泛侵及，术后黏连相当严重，这无疑增加了手术的风险和难度。其二，畸形的加重。前3次手术不但没有使畸形得到矫正，反而因为黏连的存在而使凹陷进一步加深，最终使畸形加重。这无疑又增加了手术的难度。其三，年龄问题。第一次手术时，患者处于青春期之前，其骨骼没有完全骨化，手术相对简单，而如今患者已经成年，骨质坚硬，要想将大面积的凹陷抬起，难度不言而喻。其四，切口问题。此次手术前，患者胸壁已经有4个切口。这些切口对我们的手术操作来说都不是理想的切口。尤其其中间的切口，从上到下并不在中线，而是由左上斜向右下。这样的切口几乎没有办法用于我们的操作。要想方便我们今天的手术，需要额外做至少3个新切口，但那样会使术后体表切口疤痕增多，甚不美观。为了避免这样的麻烦，我们不得不利用之前的手术切口完成我们的操作。这等于是用别人的失误来增加我们的操作难度。

 

　　为了克服如上的困难，我们在术中采用了特殊的技巧，一方面安全地对黏连进行了游离，另一方面为塑形材料的放置设计了非常理想的通道。另外，为了尽可能保证切口美观，我们充分利用了之前的手术切口，在此基础上完成了所有的操作。切口显露虽然增加了难度，但由于我们的技术安全可靠，使得手术反而难度大大降低，安全系数也明显提高，为最终获得成功奠定了基础。

 

　　在过去的工作中，我们曾完成过大量胸廓畸形的再次手术。到目前为止，已经摸索出一整套处理手术难题的技巧。这使得我们接诊的所有病人都获得了满意的治疗。在今后的工作中，我们将再接再厉，使我们的技术不断提高。