支架术治疗颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄的效果

2017-11-28 来源：健客社区标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：采用前瞻性研究方法，连续入选2007年8月至2014年6月在阜外医院行支架术的颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄住院患者204例。收集患者的临床资料，并进行门诊和电话随访。

　　支架术治疗颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄的效果

　　作者：车武强蒋雄京董徽彭猛邹玉宝宋雷张慧敏熊洪亮吴海英

　　文章来源：中华心血管病杂志，2017，45(1)

　　摘要

　　目的

　　评价支架术治疗颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄的效果。

　　方法

　　采用前瞻性研究方法，连续入选2007年8月至2014年6月在阜外医院行支架术的颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄住院患者204例。收集患者的临床资料，并进行门诊和电话随访。

　　结果

　　(1)患者年龄(64.1±7.9)岁，其中男性179例(87.7%)。

　　(2)共处理颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄病变210处，其中左侧156处，右侧54处(其中6例患者行双侧椎动脉支架术)。置入支架210枚，支架术的技术成功率为100%(210/210)。术前椎动脉直径狭窄程度为(85.1±6.4)%，术后残余直径狭窄程度为(6.5±3.2)%，两者差异有统计学意义(P<0.01)。

　　(3)3例(1.5%)患者术中出现短暂性脑缺血发作，2例(1.0%)患者分别于术后第2和10天出现后循环缺血性小卒中。

　　(4)术后随访时间中位数为1.5(0.8～2.5)年。3例(1.5%)患者死亡，其中非后循环相关死亡2例，心脏性猝死1例；卒中3例(1.5%)，其中支架侧后循环卒中1例，无关区域卒中2例；短暂性脑缺血发作4例(2.0%)；非致死性心肌梗死1例(0.5%)；支架内再狭窄39例(19.4%)，其中完全闭塞14例(35.9%)，症状性再狭窄4例(10.3%)。Kaplan－Meier生存曲线显示，支架置入后1、2、3和5年的原发性通畅率分别为85.6%、78.6%、72.2%和64.4%。

　　结论

　　支架术治疗颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄安全、可行，中远期通畅率较高，但尚需进一步研究证实。

　　卒中是目前世界范围内致残或死亡的重要原因，其中缺血性卒中占一半以上。流行病学调查显示，我国每年新发卒中200万例，死于卒中的人数为150万，换言之，在我国约每21秒就有1人死于卒中。这其中约1/4的缺血性卒中发生在椎基底动脉系统。后循环卒中往往预后不良，2年生存率为72%，5年生存率仅为48%。

　　症状性椎动脉狭窄是发生后循环卒中的重要原因，传统药物治疗效果不佳，1年卒中发生率高达5%～11%，常需行血运重建治疗。外科手术重建(如颅外－颅内旁路移植术和椎动脉内膜剥脱术等)由于受到解剖位置的限制，手术适应证窄，易破坏已建立的颅内外侧支循环，而且并发症(死亡、神经损伤和乳糜胸等)较多，因此临床开展较少。

　　椎动脉狭窄可以位于椎动脉走行的任何位置，但以椎动脉近端最常见。椎动脉支架术为近10年来发展起来的椎动脉血运重建的微创方法，早期临床研究表明，其可行、安全、有效。现将2007年8月至2014年6月在我院行支架术治疗的颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄患者的临床资料分析如下。

　　资料与方法

　　1.研究对象：

　　采用前瞻性研究方法，连续入选2007年8月至2014年6月在阜外医院行支架术的颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄住院患者204例。

　　入选标准：

　　(1)存在后循环缺血症状，即术前有椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作或非致残性缺血性卒中，血管造影证实颅外椎动脉近端粥样硬化性狭窄(以下任一项)：双侧椎动脉狭窄≥70%，或者一侧椎动脉狭窄≥70%，合并对侧椎动脉闭塞；优势侧椎动脉狭窄≥70%；非优势侧椎动脉狭窄≥50%，但该侧椎动脉直接与小脑后下动脉延续，患者的症状与同侧小脑后下动脉区供血不足有关。

　　(2)无症状椎动脉严重狭窄患者，同时合并其他弓上动脉严重病变(如同侧颈动脉闭塞)。

　　排除标准：

　　(1)病变解剖特点(如弥漫性串联病变)不适合介入治疗；

　　(2)病情不稳定，无法耐受介入治疗；

　　(3)大动脉炎或其他非动脉粥样硬化引起的椎动脉狭窄；

　　(4)3个月内有严重卒中史；

　　(5)有对比剂禁忌证，如慢性肾功能不全或曾发生过严重对比剂过敏；

　　(6)任何已知的恶性肿瘤；

　　(7)既往或目前有老年痴呆症或精神病；

　　(8)患者或家属不同意手术。

　　2.手术操作：

　　患者或其家属在术前均签署知情同意书。常规采用股动脉入路进行操作，如存在严重的下肢动脉疾病或髂股动脉严重迂曲，则采用肱动脉或者桡动脉入路。穿刺点局部麻醉后，采用改良Seldinger穿刺技术置入6或8F下肢动脉鞘，动脉内一次性注入普通肝素50mg。

　　建立动脉内压力监测。常规行弓上动脉造影，了解弓上动脉的整体病变和病变血管供血区侧支循环建立情况，以决定手术方案。随后将合适的指引导管推送至锁骨下动脉近端，靠近病变椎动脉开口处。

　　将0.014英寸(1英寸＝2.54cm)的Fielder导丝(日本ASAHI公司)送过狭窄处，导丝应越过狭窄动脉远端正常血管50mm以上，以获得足够的支撑力。为了保证支架能顺利通过狭窄处，如病变狭窄严重(直径狭窄>85%)，可用半顺应性冠状动脉球囊进行预扩张。

　　预扩张球囊直径较邻近病变远端正常对照动脉小0.5～1.0mm，长度以能覆盖病变全长为宜，压力大小视球囊膨胀情况而定，一般为10～18atm(1atm＝101.325kPa)，加压时间5～10s。随后根据病变的位置及解剖特点选择合适的支架。

　　如果支架置入后残余狭窄≥20%，可行支架段球囊后扩张，保证支架贴壁良好。患者在术前、术中和术后即刻的状况均由术者进行评估。若发生卒中，则请神经内科专家会诊。

　　3.围手术期管理：

　　术前患者均服用阿司匹林(100mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)至少2d；如手术当天服用，则给予半负荷剂量的氯吡格雷150mg。术后常规给予患者心电、血压和脉搏监测，观察是否有新出现的神经系统症状或体征、原有症状改善及加重情况和有无并发症的出现。术后患者口服氯吡格雷(75mg/d)至少6个月，阿司匹林(100mg/d)长期维持。

　　4.终点指标及定义：

　　观察的终点指标包括：

　　(1)椎动脉支架术后30d内任何大卒中、小卒中、心肌梗死和死亡。大卒中指新出现的神经功能缺失，NIHSS评分≥4分。小卒中指新出现的神经功能缺失，NIHSS评分≤3分。

　　(2)技术成功率、支架内再狭窄率、原发通畅率和靶血管重建(targetvesselrevascularization，TVR)率。技术成功率指成功置入支架且残余狭窄<30%的患者比例。支架内再狭窄(in－stentrestenosis，ISR)是指经影像学检查明确支架置入段管腔丢失≥50%。TVR指原椎动脉病变发生ISR后，再次接受介入治疗。

　　5.随访：

　　椎动脉支架术后1、3、6和12个月，以后每年1次，采取专人门诊随访加电话询问，详细记录不良事件和并发症的发生情况。同时行血管影像学检查(包括血管超声、CT血管成像、磁共振血管造影和经导管血管造影)，明确有无支架内再狭窄以及再狭窄的严重程度。

　　6.统计学分析：

　　采用SPSS19.0软件进行统计学分析。计数资料以构成比表示。正态分布的计量资料以±s表示，治疗前后计量资料的比较采用配对t检验；偏态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示。采用Kaplan－Meier生存曲线计算支架的原发性通畅率。采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　结果

　　1.基本资料：

　　患者年龄(64.1±7.9)岁，男性占87.7%(179/204)，体重指数(24.5±3.0)kg/m2。有吸烟史的患者共129例(63.2%)。合并高血压、糖尿病、血脂异常和冠心病的比例分别为74.5%(152/204)、32.4%(66/204)、66.7%(136/204)和59.1%(121/204)。

　　在冠心病患者中，发生过心肌梗死的患者共45例，分别有20.7%(25/121)和7.4%(9/121)的患者接受过冠状动脉支架术和冠状动脉旁路移植术。患者服用(1.43±0.94)种降压药，收缩压和舒张压分别维持在(134.5±20.9)mmHg(1mmHg＝0.133kPa)和(78.1±11.3)mmHg。

　　既往确诊为外周血管疾病患者158例(77.5%)。症状性颅外椎动脉狭窄患者186例(91.1%)，其中椎基底动脉短暂性脑缺血发作和卒中的患者分别占69.9%(130/186)和30.1%(56/186)。

　　2.椎动脉的病变情况：

　　单纯左侧椎动脉病变150处(71.4%)，单纯右侧椎动脉病变48处(22.9%)，双侧椎动脉病变12例(5.7%)。

　　症状性双侧椎动脉严重狭窄患者中，左侧病变10例，右侧病变7例，双侧病变6例；优势侧椎动脉狭窄患者中，左侧病变110例，右侧病变27例，双侧病变0例；非优势侧椎动脉狭窄患者中，左侧病变15例，右侧病变11例，双侧病变0例；无症状椎动脉狭窄患者中，左侧病变15例，右侧病变3例，双侧病变0例。

　　3.支架术的介入路径：

　　右侧椎动脉的54处病变中，48处病变经股动脉路径行支架术；另外6例患者因右侧锁骨下动脉、头臂干动脉或主动脉严重迂曲，导致导管未能推送至右侧椎动脉近端，改为经桡动脉路径行支架术。左侧椎动脉的156处病变均采用股动脉路径行支架术。其中6例患者行双侧椎动脉支架术，均通过股动脉路径行支架术。

　　4.介入治疗效果：

　　共置入支架210枚，均为球囊扩张支架。支架直径为(4.2±0.4)mm，长度为(14.3±2.7)mm。支架术的技术成功率为100%(210/210)。术前椎动脉直径狭窄程度为(85.1±6.4)%，术后残余直径狭窄程度为(6.5±3.2)%，两者差异有统计学意义(P<0.01)。同期行同侧锁骨下动脉、对侧锁骨下动脉、颈动脉和肾动脉介入治疗的患者分别为42例(20.6%)、21例(10.3%)、92例(45.1%)和37例(18.1%)。

　　5.围手术期并发症：

　　2例(1.0%)患者分别于术后2和10d出现后循环缺血性小卒中，1周后均康复。3例(1.5%)患者术中出现短暂性脑缺血发作。18例(8.8%)患者出现对比剂肾病，经加强水化治疗后肾功能均恢复至正常水平。3例(1.5%)患者术后24h内股动脉穿刺处出血，2例(1.0%)患者出现股动脉穿刺点血肿，保守治疗后均康复。未出现心肌梗死和死亡等其他手术相关严重并发症。

　　6.术后随访：

　　9例患者失访，其余195例(95.6%)患者完成随访。术后随访时间中位数为1.5(0.8～2.5)年。

　　随访期间患者死亡3例(1.5%)，其中1例患者在术后28个月因肺癌死亡，1例患者在术后60个月因意外死亡，另外1例患者为心脏性猝死。

　　1例患者于术后2年出现对侧前循环缺血性大卒中，1例患者在颈动脉和椎动脉置入术后2个月出现对侧前循环缺血性小卒中，另外1例患者在椎动脉支架术后2个月出现同侧后循环缺血性小卒中。

　　4例(2.0%)患者分别在术后1.5、6.0个月和1.0、2.5年出现出现短暂性脑缺血发作。1例(0.5%)患者于椎动脉支架术后18d行冠状动脉旁路移植术，外科手术后21个月出现非致死性心肌梗死。

　　完成随访的195例患者中，35例(17.9%)患者行血管超声，122例(62.6%)患者行CT血管成像，6例(3.1%)患者行磁共振血管造影，32例(16.4%)患者行经导管血管造影。165例(80.9%)患者的椎动脉通畅，39例(19.4%)患者出现支架内再狭窄。

　　Kaplan－Meier生存曲线显示，支架置入后1、2、3和5年的原发性通畅率分别为85.6%、78.6%、72.2%和64.4%。发生支架内再狭窄的患者中，4例为症状性再狭窄，经过再次介入治疗(单纯球囊扩张2例，支架术2例)后症状消失。

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