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胸部创伤应该如何预防?张力性气胸是气体从肺

2017-11-27 来源:健客社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:插管后,一个导致左侧胸腔呼吸音消失的常见原因就是插管进入右侧主支气管。再次评估中,在怀疑这一临床表现是由于气胸或血胸所致之前,应确保检查气管插管的位置。
  患者胸部及颈部应该得以完全地敞开,以允许评估呼吸以及颈部静脉。对于钝性伤患者,这可能就需要暂时性地松开颈托。在这种情况下,当颈托松开后颈椎制动就需要积极地进行以固定患者头颅的位置。呼吸运动及质量应通过视诊、触诊及听诊进行评估。
 
  重要的是(也常常不明显),胸部损伤或缺氧的表现包括呼吸频率增加,以及呼吸方式的改变,这通常表现为呼吸逐渐微弱。紫绀在创伤患者是缺氧的晚期表现。然而,没有紫绀不意味着组织氧供充足或气道良好。影响呼吸的严重胸部损伤在初次评估时需要识别并处理,包括张力性气胸,开放性气胸(胸部吸吮伤口),连枷胸和肺挫伤,以及大量血胸。
 
  陷阱
 
  插管后,一个导致左侧胸腔呼吸音消失的常见原因就是插管进入右侧主支气管。再次评估中,在怀疑这一临床表现是由于气胸或血胸所致之前,应确保检查气管插管的位置。
 
  张力性气胸
 
  张力性气胸是气体从肺或胸壁泄露形成“单向活瓣”所致(图1)。气体被动地进入胸腔且没有任何扩散的途径,最终导致受影响的肺完全塌陷。纵膈向对侧移位,导致静脉回流量减少并压迫对侧肺组织。静脉回流量显著减少导致心输出量降低所致的休克常常被归类为梗阻性休克。
 
  导致张力性气胸最常见的原因是合并有脏层胸膜损伤的患者进行正压机械通气。然而,张力性气胸会使病情变复杂,包括其肺实质的损伤没有修复的穿透性或钝性胸伤患者的简单气胸,或在锁骨下、颈内静脉穿刺误操作所致之后。偶然地,如果用敷料不正确封闭或缺损本身形成一个阀门机制,胸壁的创伤性缺损同样可以导致张力性气胸。张力性气胸很少发生于胸椎骨折显著移位。
 
  绝大多数心包填塞发生于穿透伤。然而,钝性伤可以导致心包积血,积血可来自心脏、大血管或心包周围的血管(图7)。人类的心包是一个固定的纤维结构;相对较小量的积血就可限制心脏的活动,并干扰心脏的充盈。心包填塞可能发展得很缓慢,允许次紧急的评估,也可以发生迅速,并需要快速诊断和治疗。心包填塞的诊断在繁忙的创伤急诊室诊断可能会显得困难。
 
  心包填塞可以出现典型的具有诊断意义的贝克三联征:包括静脉压力升高,动脉压力下降,心音遥远。然而,心音遥远在吵闹的检查区域可能难以评估,而扩张的颈静脉可能因为血容量不足而缺失。此外,张力性气胸,特别是左侧,可能会造成心包填塞的假象。Kussmaul征(自主吸气时静脉压升高)时会出现与心包填塞相矛盾的静脉改变。无脉性电活动提示存在心包填塞,但可能有其他原因,罗列如上。中心静脉置管并监测中心静脉压力有助于诊断,但是中心静脉压升高见于多种原因。
 
  其他的诊断方法包括超声心电图,创伤重点超声评估(FAST)或心包开窗引流术。在钝性伤或穿透伤后怀疑存在心包填塞且血流动力学不稳定的患者,由急诊室经过培训的医生检查是否存在心包积液是FAST的重要部分。FAST是获取心包和心脏图像快速且准确的手段。持续性血胸的超声检查可表现为假阳性或假阴性。对于常规方法复苏无反应并怀疑心包积血的患者,快速诊断和穿刺引出心包积血具有指征。诊断可通过FAST检查得到。如果有资格的外科医生在场,应立即行解除心包填塞的手术。
 
  虽然强烈怀疑心包填塞,早期进行静脉补液有助于提升静脉压力并短暂改善心脏输出,这期间手术准备正在进行。如果剑突下心包穿刺被用于延缓进展的手段,较理想的是使用塑料外壳的穿刺针或Seldinger法穿刺安置软导管,但当务之急是引出心包腔积血。如果能够提供超声成像,这会有助于准确将穿刺针插入心包腔。
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