乳糜胸确诊？小儿乳糜胸是一种少见疾病

　　小儿乳糜胸是一种少见疾病，约占所有胸腔积液的2%。乳糜胸若不能及时被诊治，易致呼吸、循环衰竭而危及患儿生命。胸膜粘连术是一种治疗乳糜胸的有效方法[1]，但选择何种硬化剂是决定治疗效果的一个重要因素。沙培林作为一种安全有效的硬化剂[2]，主要用于治疗成人恶性肿瘤转移及癌性胸腹水，尚未见其治疗儿童乳糜胸的报道。温州医科大学附属育英儿童医院于2013年3月19日收治1例乳糜胸的患儿，经胸腔内注入沙培林后成功治愈，现将诊治情况报道如下。

 

 

　　病史：患儿，男，61d，因“咳嗽、痰鸣1周，加重伴气促2d”入院。患儿1周前无明显诱因在家中出现咳嗽，阵发性，不剧烈，伴痰鸣，无喘息，2天前咳嗽、痰鸣较前加重，出现气促、呻吟不安，面色苍灰，反应差，吃奶减少，无口吐泡沫，无发热，来我院急诊，拟“重症肺炎”收住我科。

 

　　患儿既往体健，系第二胎第二产，出生体重3.5kg，按计划接种疫苗，父母非近亲婚配，体健，有一哥哥，11岁，体健。生后混合喂养至今。

 

　　入院查体：T37.1℃，R48次/min，P145次/min，BP82/50mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，SpO295%，体重4.2kg，神志清，反应差，全身无皮疹及出血点，咽红，呼吸急促，可见鼻翼扇动，三凹征阳性，两肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音及中小湿啰音，左侧呼吸音减弱，扣诊浊音，哭音震颤增强，心音中，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃，卡疤(＋)。

 

　　入院后检查：X线胸片：左侧胸腔大量积液(图1A)。胸腔积液常规检查：乳白色，白细胞阳性(4＋)/高倍，红细胞阳性(3＋)/高倍，李凡他试验阳性(3＋)，嗜中性粒细胞0.02，淋巴细胞0.97，嗜酸性粒细胞0.01，异常细胞未找到，细菌未找到，pH6.7。胸水乳糜试验阳性。胸水腺苷脱氨酶8.7U/L，乳酸脱氢酶96U/L，胸腹水癌胚抗原0.67ng/ml。胸水涂片：未找到抗酸杆菌，胸水培养：无细菌、真菌生长。

 

　　沙培林(注射用A群链球菌)是经青霉素预处理的A群链球菌冻干粉，1KE沙培林含0.1mg链球菌。它与日本生产的OK-432相似，是一种温和的硬化刺激物，引起广泛的胸膜粘连，使胸膜腔闭塞。国外从20世纪70年代开始进行了大量研究，我国从1984年开始进行研制，1997年开始投入生产。它的作用机制与其免疫调节作用有关，能增加和激活炎性细胞，如巨噬细胞、淋巴细胞、NK细胞，调控T细胞的转换，诱导产生相应的细胞因子(白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、γ-干扰素和转化生长因子-β1等)，引起免疫性无菌性炎症，造成胸膜粘连或纤维化，从而减少液体渗出[7，8]。沙培林目前主要用于治疗恶性肿瘤局部复发及癌性胸腹水。Chen等[9]发现沙培林加上腹腔和全身化疗可有效降低结肠癌局部复发和肝转移，提高晚期结肠癌的生存率。沙培林的不良反应主要是发热、注射部位疼痛、恶心、呕吐，头痛、关节痛及轻度贫血。但表现均较轻，经对症处理后可以缓解。Pan等[10]发现沙培林联合顺铂比单独使用顺铂治疗晚期癌症患者的恶性腹腔积液更有效，且不良反应更轻。Xu等[11]通过2次胸腔内注射沙培林可以快速有效地控制特发性乳糜胸，并且无严重不良反应。沙培林的安全性高。近年有报道将OK-432注入有乳糜胸的胎儿体内，可有效治愈乳糜胸，不致畸，且无严重的不良反应[12]。沙培林产品说明中禁忌证指出患有心脏病、肾脏病，特别患有风湿热或风湿性心脏病的患者禁用。陈军和马彩娥[13]报道了2例注射沙培林后死亡病例，由于未做尸检，尚不能证明死因与沙培林的相关性。我们应从2例死亡报告中吸取经验，熟悉药物禁忌证；使用前应做青霉素皮试，从小剂量开始；药物使用后要加强护理观察，发现问题及时处理。沙培林胸腔注射实现胸腹腔积液快速、有效地控制，没有严重的不良反应，但沙培林在婴幼儿乳糜胸中的应用鲜有报道。本例患儿经胸腔闭式引流2周，胸腔注入红霉素1周后乳糜液未见减少，并形成胸腔包裹性积液。经胸导管结扎术后乳糜胸治疗效果仍不理想，故选择胸腔内注入沙培林。本例患儿胸腔内注入沙培林2次，胸腔积液明显减少，可见沙培林可快速、有效地促进胸膜粘连，成功治愈乳糜胸。本例患儿由于胸导管结扎术后气管插管、机械通气，继发了肺部感染、心功能不全。经过抗感染、强心及静脉营养等治疗后，顺利撤机及治愈出院。内科保守治疗2周以上失败时，一般主张外科手术治疗。外科手术在婴幼儿乳糜胸治疗中的困境是婴儿的胸导管非常细小，手术效果不理想，手术中误伤其他组织的可能性较大。而且，乳糜胸婴儿手术耐受性差，容易继发术后感染。因此，对于小儿乳糜胸的治疗，年龄越小越倾向于保守治疗。