乳糜胸确诊？手术治疗方法

 

　　1.病史：(1)有胸部手术史、胸部闭合伤、剧烈咳嗽或呕吐、脊柱过度伸展或骨折等少见原因，也有可能导致胸导管撕裂。(2)纵隔恶性肿瘤，最多见的是淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸导管淋巴管炎、结核病、上腔静脉阻塞综合征、结缔组织病(系统性播散性红斑狼疮、白塞病等)、丝虫病、肾病综合征、肝硬化等等。Kaposi肉瘤常继发于获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，可致乳糜胸。(3)少数先天性者，其原因是胸导管发育畸形，如扩张、缺损、闭锁或瘘管形成等。

 

　　2.临床表现：分两部分，一是原发病表现；一为乳糜胸本身症状。创伤性胸导管破裂，乳糜液溢出迅速，可产生压迫症状，如气促、呼吸困难、纵隔移位等。由疾病引起者少有症状。可因脂肪、蛋白、电解质丢失过多而营养不良，或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。

 

　　3.诊断：乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定。乳状胸水具有高度诊断价值，但在鉴别时应注意以下2点，①在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状。一般呈白色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味。比重在1.012～1.025之间，pH偏碱(7.40～7.80)，蛋白＞30g/L。细胞数较少，主要为淋巴细胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕见中性粒细胞，细菌培养为阴性。显微镜下可见脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般＞40g/L，甘油三酯(TG)含量高(当＞1.1g/L时可诊断，若＜0.5g/L时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯＜1.0。②乳状胸水并非都是乳糜胸，而有可能是脓胸或胆固醇性胸膜炎所形成的假性乳糜液。真性乳糜液加乙醚摇荡后因脂肪析出而变清澈，脂肪及甘油三酯含量高，苏丹Ⅲ染色阳性，脂蛋白电泳可见乳糜微粒带。假性乳糜加乙醚摇荡不能变清澈，肉眼或镜下可见析光性强的胆固醇结晶或大量退行性细胞，不含脂肪球及乳糜微粒，胆固醇多高达2.5g/L。进一步行放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术，以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT检查，了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因是很必要的。实验室检查：1.胸腔积液外观0.50呈牛奶状，0.12呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊。2.胸腔积液检查胸液甘油三酯测定常＞2.75mmol/L，且高于血浆含量，胆固醇/甘油三酯＜1。其他辅助检查：X线检查：平片多呈现中量、大量积液影像。可通过CT片观察肺、纵隔、胸膜原发及转移性肿瘤。

 

 

　　1.手术适应症：发病急且由创伤引起；胸液进行性增加，引起后未见减少；一般情况尚好，非恶性肿瘤侵犯引起的；保守治疗是无效的，应给予积极手术。

 

　　2.术前准备：术前充分纠正营养不良和电解质紊乱，给予输血、高蛋白，控制呼吸道感染，术前3~4小时给予高脂肪饮食，有助术中找寻胸导管和其破损部位。

 

　　3.手术治疗：

 

　　(1)麻醉气管插管静脉复合麻醉。

 

　　(2)卧位常取左卧位、右侧手术，也可做左侧手术。

 

　　(3)经右胸结扎胸导管右后外侧切口经5或6肋间进胸，吸净胸内积液，将肺推向前方，暴露后纵隔，在奇静脉于主动脉之间寻找白色半透明4~5mm粗的胸导管，在破损两端用粗线双重结扎，然后用纱布吸干积液，仔细观察有无漏出。

 

　　(4)经左胸结扎胸导管则在主动脉上方切开纵隔胸膜，在锁骨下动脉后方找出胸导管，双重结扎，如破损在主动脉弓下，则按右进胸方法，在奇静脉和主动脉之间寻找胸导管，并予结扎。

 

　　(5)手术结果除恶性肿瘤侵犯和压迫引起者外，一般手术妥善结扎后病人愈后良好。〖并发症〗1.吻合口瘘：这是食管癌术后的严重并发症，发生率为5%左右。其发生原因与吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。吻合口瘘一般在术后4～6天发生，也可更迟。一旦发生，应及时、充分引流或再次手术。