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早期食管腺癌内镜下切除治疗

2017-10-12 来源:健客网社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:早期食管癌常用的内镜下切除技术包括内镜下黏膜切除术(EMR)、多环套扎黏膜切除术(MBM)、内镜黏膜下剥离术(ESD)等。
  早期食管腺癌内镜下切除治疗
 
  1.治疗原则
 
  原则上,无淋巴结转移或淋巴结转移风险极低、残留和复发风险低的病变均适合进行内镜下切除。
 
  2.内镜下切除术
 
  早期食管癌常用的内镜下切除技术包括内镜下黏膜切除术(EMR)、多环套扎黏膜切除术(MBM)、内镜黏膜下剥离术(ESD)等。
 
  EMR
 
  (1)方法:常用技术包括传统的黏膜下注射~抬举~切除法及由此演变而来的透明帽法(EMRwithtransparentcap,EMRC)、套扎法(EMRwithligation,EMRL)、分片黏膜切除术(endoscopypiecemealmucosalresection,EPMR)等。上述技术基本原理相同,多是先通过黏膜下注射将黏膜下层与固有肌层分离,然后采用不同方法切除局部隆起的黏膜病灶。
 
  EMRC是利用内镜前端安置的透明帽对病变进行吸引,再行圈套切除,对操作技术要求不高,并发症少,但可切除的病变大小受透明帽的限制。EMRL是先对病变进行套扎以阻断血流并形成亚蒂,再行切除,出血较少,视野清晰。EPMR用于传统EMR不能一次完整切除的较大病灶,将病灶分块切除,但难以评估根治效果,且易导致病变局部残留或复发。
 
  (2)疗效:国外文献报道,EMR可根除57.9%~78.3%的T1a期食管癌和癌前病变,整块切除率达46.0%~78.6%。国内EMR治疗早期食管癌及其癌前病变整块切除率为1%~84.5%,完全切除率为44.8%~100%。
 
  MBM
 
  MBM是使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术。与EMR相比,具有无需行黏膜下注射、耗时短、成本低、安全高效的优点,便于在基层推广,但应注意规范化操作,避免病变残留。
 
  ESD
 
  (1)操作步骤:标记;黏膜下注射;环周切开黏膜;黏膜下剥离,一次完整切除病灶;创面处理。国内学者对经典ESD技术进行改进,发明了隧道式黏膜剥离技术,简化了操作步骤,是治疗大面积食管病变的理想方法。
 
  (2)疗效:早期食管癌ESD治疗在日本开展较多,其整块切除率约93%~100%,完全切除率达88%以上。国内ESD整块切除率为80%?100%,完全切除率为74%~100%。
 
  3.适应证和禁忌证
 
  内镜下切除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的食管癌病变。但国内尚无统一规范的内镜下切除适应证,多以参考日本指南为主。
 
  目前,国内较为公认的早期食管癌和癌前病变内镜下切除的绝对适应证:病变局限在上皮层或黏膜固有层(M1、M2);食管黏膜重度异型增生。相对适应证:病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层(M3、SM1),未发现淋巴结转移的临床证据;大于3/4环周的病变可视为相对适应证,应向患者充分告知术后狭窄等风险。
 
  禁忌证:明确发生淋巴结转移的病变,病变浸润至黏膜下深层,一般情况差、无法耐受内镜手术者。相对禁忌证:非抬举征阳性;伴发凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者,在凝血功能纠正前不宜手术;术前判断病变浸润至黏膜下深层,患者拒绝或不适合外科手术者。
 
  4.围手术期处理
 
  术前准备:评估患者全身状况,排除麻醉及内镜下治疗禁忌证。凝血功能检查有异常者,予以纠正后再行治疗。服用抗凝药者术前酌情停药5?7d,必要时请相关学科协助处理。向患者及家属告知手术相关事项,签署知情同意书。所有患者行心电监护,术前予肌内注射地西泮和解痉药。如需要可应用静脉镇静或麻醉。
 
  术后处理:术后第1天禁食,监测生命体征,观察有无头颈胸部皮下气肿,进行必要的实验室和影像学检查;如无异常,术后第2天可进全流食,后连续3d软食,再逐渐恢复正常饮食。
 
  (1)术后用药
 
  首先,使用抗菌药物。对于切除范围大、操作时间长、反复黏膜下注射、穿孔风险高者,可以考虑预防性使用抗菌药物。参考卫生部抗菌药物使用原则,应选用第一代或第二代头孢菌素,可加用硝基咪唑类药物。术后用药一般不超过72h,可酌情延长。
 
  其次,保护创面及止血。术后可予PPI或H2受体拮抗剂4?6周,有反酸病史或GERD样症状的患者需足量、持续PPI治疗。必要时可加用黏膜保护剂及酌情使用止血药物。
 
  (2)术后标本处理
 
  参见《中国消化内镜活组织检查与病理学检查规范专家共识(草案)》。
 
  (3)术后追加治疗(外科手术/放射治疗/化学治疗)的指征:黏膜下浸润深度>200淋巴管血管浸润阳性;低分化或未分化癌;垂直切缘阳性。另外,需结合患者一般情况和意愿综合考虑。
 
  5.操作相关并发症及处理
 
  食管早期癌及癌前病变内镜下切除术后的并发症主要包括出血、穿孔、术后狭窄、感染等。
 
  (1)出血
 
  术中出血指术中需要止血治疗的局部创面出血;术后迟发性出血指术后30d内出现呕血、黑便等征象,Hb下降超过20g/U。发生率及危险因素:国外食管EMR相关出血率可达2%,ESD术中出血常见,术后迟发出血率不足1%。
 
  国内EMR术中出血率为1.52%~11.70%,迟发性出血率为0~7.04%。ESD术中出血率为22.9%?59.6%,迟发性出血率为0~4.88%AMR出血受病变大小及所用电切模式影响。ESD出血可能与病变部位、大小、类型、剥离层次、血管分布、操作者的熟练程度等相关。
 
  处理方法:术中少量渗血,可予内镜下喷洒肾上腺素0.9%NaCl溶液,而大量渗血则可选用黏膜下注射肾上腺素0.9%NaCl溶液、氩离子凝固术、热活检钳钳夹或止血夹夹闭止血。黏膜下注射液中加入肾上腺素、术中对可疑血管进行电凝、病变切除后预凝可见血管有助于预防出血。术后出血相对少见,若患者血流动力学稳定,一般保守治疗即可;若保守治疗效果不理想,则需急诊内镜处理,极少需要手术干预。术后酌情应用止血药和抗酸剂也可预防出血。
 
  (2)穿孔
 
  术中穿孔可及时发现。术后出现头颈胸部皮下气肿等穿孔征象,腹部X线平片或CT发现纵隔气体等,应考虑术后穿孔。
 
  发生率及危险因素:国外EMR穿孔率不超过2%,ESD穿孔率2%~10%。国内EMR穿孔率<6.3%,ESD穿孔率为0?11.5%。ESD穿孔与操作者经验、病变部位及大小、病变处有无溃疡形成、创面肌层暴露等相关。严格掌握适应证、充分的黏膜下注射、选用合适的器械、操作中使用CO2气体并及时抽吸消化道内气体及预防性夹闭肌层破损有助预防穿孔发生。
 
  处理方法:术中发现穿孔,后续操作应减少注气注水,切除结束后及时夹闭,术后予禁食、胃肠减压、静脉使用抗生素及支持治疗等多可恢复。并发气胸时,应行负压引流。内镜下夹闭失败或穿孔较大无法夹闭时,可考虑外科手术。隐性穿孔保守治疗多可恢复。
 
  (3)食管狭窄
 
  指内镜切除术后需要内镜下治疗的食管管腔狭窄,常伴有不同程度的吞咽困难,多在术后1个月出现。
 
  发生率及危险因素:病变大小、浸润深度及创面环周比例和纵向长度与食管内镜切除术后狭窄相关。大于3/4环周的病变内镜切除术后狭窄发生率为88%~100%。
 
  处理方法:内镜下食管扩张术是最常规的治疗方法,也可作为狭窄高危病例的预防措施。支架置人可作为难治性病例的选择,糖皮质激素也可用于术后狭窄的防治,但最佳方案有待探索。细胞补片等再生医学技术尚处研究阶段。
 
  6.内镜切除术后随访
 
  (1)术后残留与复发:表浅型食管鳞癌ESD术后切缘阳性率为11.4%,肿瘤越大、浸润越深者切缘阳性风险越大。Meta分析发现,ESD局部复发率明显低于EMR。国内EMR术后局部复发率为0?15.3%,ESD术后则为0?9.4%。复发可能与EMR方式、EMR分片数、病变部位、浸润深度、操作是否规范及食管癌家族史有关。
 
  (2)残留与复发的预防和处理:病变切除后应仔细检查创面,可结合染色内镜观察。发现残留应及时进行处理。局部残留和复发的病变多可通过内镜下治疗清除,内镜下治疗失败者可追加手术或放射、化学疗法。
 
  (3)随访:术后3、6和12个月各复查1次内镜,若无残留复发,此后每年1次内镜复查。随访时应结合染色和(或)放大内镜检查,发现阳性或可疑病灶行指币性活检及病理诊断。肿瘤标志物和相关影像学检查亦不可忽视,同时应警惕异时多原发食管鳞癌和第二原发癌(如头颈部鱗癌、胃癌等)。
 
  内镜下非切除治疗
 
  (1)内镜下非切除治疗方法包括射频消融术(RFA)、光动力疗法(PDT)、氩离子凝固术(APC)、激光疗法、热探头治疗和冷冻疗法等。这些技术既可单独使用,也可与内镜切除术联合应用。
 
  RFA在多发、病变较长或累及食管全周病变的治疗中具有明显优势,穿孔和术后狭窄发生率低。初步研究提示,RFA可用于Hb型病变,且活检证实为中度和(或)重度异型增生或局限于M2层的中~高分化鱗癌。
 
  PDT可用于处理大面积早期多灶病变,应注意光敏反应、穿孔、术后狭窄等不良事件。
 
  APC是一种非接触性热凝固方法,可有效处理食管癌前病变,应用于早期癌需严格掌握适应证。非切除治疗不能获得组织标本进行病理学评估,无法明确肿瘤是否根除,因此治疗后需密切随访,长期疗效还有待进一步探索。
 
  图2.早期食管癌内镜治疗流程(注:EP为上皮内;LPM为黏膜固有层;M1为病变局限在上皮层;M2为病变局限在黏膜固有层;M3为病变浸润黏膜肌层;SM1为病变浸润黏膜下层上1/3;SM2为病变浸润黏膜下层中1/3;ESD为内镜黏膜下剥离术;EMR为内镜下黏膜切除术;MBM为多环套扎黏膜切除术;RFA为射频消融术。虚线箭头代表应权衡风险酌情选择)
 
  早期食管腺癌
 
  腺癌在我国食管癌中所占比例小,约为1.2%~6.5%。吸烟、有症状的GERD、Barrett食管、肥胖等与食管腺癌的发生密切相关。内镜检查联合病理活检是早期食管腺癌的重要诊断方法。色素内镜、电子染色内镜、共聚焦内镜及自发荧光内镜等在早期食管腺癌的诊断中亦各有优势。早期食管腺癌的内镜下分型一般采用巴黎分型。
 
  表浅型食管腺癌内镜切除可获良好预后。与鳞癌相比,RFA在早期食管腺癌及Barrett食管伴异型增生的治疗中应用更加成熟。在伴有异型增生的Barrett食管治疗中,RFA与EMR疗效相当,且术后狭窄率更低。EMR术后辅助RFA治疗可以在切除Barrett病灶后对周围可疑区域进行预防性处理,从而显著降低复发率和癌变率,长期完全缓解率可达95%。
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