肺结节的评估——2016亚洲共识简介

2017-10-02 来源：CATS分会标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：对于那些胸片发现的性质不明确的肺结节，应行低剂量螺旋CT检查，以了解肺结节的特征，并评估其恶性的可能性（表1）。

　　美国胸科医师学会（ACCP）于2013年发布了第3版单发或多发肺结节的评估指南，尽管对这些指南的认识度很高，但是亚洲国家的临床医生对这些临床指南的实践率却很低。2016年2月，亚洲肺部疾病和胸外科多学科专家小组在美国胸科医师学会制定的肺结节评估指南的基础上结合亚洲患者的自身特点，制订了亚洲肺结节患者的评估指南。

　　1、不能确定性质的肺结节

　　图1不确定性质的肺结节处理流程

　　1.1推荐：在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，应将此胸片与该患者之前做的影像检查进行比较。

　　1.2推荐：对于在2年内没有明显变化的性质未明的肺结节，高危患者每年应做一次CT筛查，并且时间超过2年。

　　1.3推荐：对于那些胸片发现的性质不明确的肺结节，应行低剂量螺旋CT检查，以了解肺结节的特征，并评估其恶性的可能性（表1）。

　　表1CT提示为恶性肿瘤的影像学特征

　　2、直径>8mm或≦8mm的实性结节

　　图2-1>8mm的实性肺结节的处理流程

　　2.1推荐：对于>8mm的实性结节：应该由一个中心的多学科进行共同诊治。应结合临床判断其恶性可能性的大小。应该用CT进行监测，需要在3-6月，9-12月，18-24月进行薄层CT的监测，24个月以后，根据临床的判断和患者的意愿每年做一次。

　　2.2推荐：对于>8mm，其为恶性的可能性为5-60%（中度）的实性结节，在手术活检或继续做影像学监测前，可以考虑做PET进一步明确结节的特征。注意不能用PET进行筛查。其为恶性的可能性>60%（高度）的实性结节，应用功能性成像技术对术前进行分期比对结节的特征描述更重要。

　　2.3推荐：对于>8mm的实性结节，在以下情况下进行非手术活检：临床上预测其为恶性病变的可能性为中度（5-60%）PET显示结节高代谢。非手术活检结果为可疑阳性。患者已充分了解介入性诊断的程序。若患者选择手术活检，推荐微创手术。诊治过程中应该充分考虑患者的经济情况。

　　图2-2直径≦8mm实性结节的处理策略

　　2.4推荐：对于≦8mm实性结节（低度恶性<5%），进行CT监测：≦4mm的结节，根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的CT检查。﹥4mm，≦6mm的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，考虑行每年行低剂量螺旋CT检查对其重新评估。直径﹥6mm，≦8mm的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，在6月、18-24月行低剂量螺旋CT检查对其重新评估。

　　2.5推荐：对于≦8mm实性结节（中或高度恶性>5%），进行CT监测：≦4mm的结节，12个月后复查CT，之后根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的CT检查。直径﹥4mm，≦6mm的结节，6-12个月，18-24个月时行CT对其重新评估，若无明显变化，根据患者的意愿和临床的判断，每年复查。直径﹥6mm，≦8mm的结节，在3个月，6个月，12个月时行CT对其重新评估。

　　3、非实性（磨玻璃）和部分实性结节

　　图3非实性（磨玻璃）和部分实性结节的诊疗过程

　　3.1推荐：对于≦5mm的非实性（纯磨玻璃）结节，根据患者的意愿和临床的判断，每年行CT检查监测。对于﹥5mm的非实性（纯磨玻璃）结节，至少3年内每年做CT对结节进行再次评估，之后根据患者的意愿和临床的判断，每年行CT检查监测。

　　3.2推荐：对于≦8mm肺癌风险较低的部分实性结节，进行CT监测：≦4mm的结节，根据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每年的CT检查。＞4mm，≦6mm的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿和临床的判断，考虑行每年行低剂量螺旋CT检查对其重新评估。

　　3.3推荐：＞8mm的部分实性结节，每3个月行低剂量螺旋CT对其重新评估，若有细菌感染的征象，应经验性地使用抗生素进行排查。对于3个月后仍然存在的结节，可考虑行非手术活检或微创手术，在术前可行PET对其进行分期。

　　4、一个或多个结节

　　对于CT上发现一个或者多个肺结节的情况下，应该考虑所有结均为恶性的可能性。尽管PET很难对≦8mm的结节进行描述，但术前进行PET检查有助于指导进一步评估。ENB等新技术可以对外周的多个小病灶同时进行活检和病理评估。

　　除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结节。专家小组建议：对每个结节进行单独评估，不排除根治性治疗可能，并进行病理学检测以确认是否为转移。

　　5、介入性检查

　　结节靠近胸壁或者位置较深，特别是不需要穿过叶裂，周围无肺气肿的情况下，可考虑使用TTNA或TTNB。

　　结节靠近支气管，可见支气管征，或气胸高危患者可考虑使用支气管镜。

　　如果条件允许，可使用改良的支气管镜检查，特别是在结节较小，且周围有肺气肿的情况。

　　6、总结

　　总之，在亚洲不同国家对肺结节的评价指南存在差异。中国，韩国及日本都有本国的指南（中国多是不同专业的共识），而新加坡、印度和泰国这些没有全国性指南的国家则按照它们当地机构的规范对肺结节进行评价。在一项亚洲地区内的非官方调查中发现，有一些经常在临床中的实践中与ACCP指南所建议的相饽。最后希望亚洲的医生应将该共识常规用于临床实践，以提高对肺结节的评估的一致性。