三步走，轻松诊断胸腔积液 漏斗胸手术的最佳方案

　　三步走，轻松诊断胸腔积液

 

　　1.不明原因胸腔积液的诊断步骤

 

　　2.如何判断胸腔积液的存在？

 

　　如何确定胸腔积液的存在

 

　　注：我们查体发现问题，然后借助以下辅助检查明确，或者辅助检查时无意中发现胸水。

 

　　X线检查

 

　　少量胸水时，可见肋膈角模糊或消失；中等量积液时，患侧胸腔下部有上界成弧形、凹面向上、外高内低、最高点在腋部的大片均匀致密阴影；大量积液时，患侧胸腔全部为致密均匀阴影，纵膈和气管向健侧移位。

 

　　超声检查

 

　　B超检查是判断有无胸腔积液和指导胸腔定位穿刺的主要方法，胸液超声波检查显示无回声或低回声带，与产生回声的脏层胸膜或肺组织形成界限，容易鉴别，判断胸水的准确性优于X线检查，且能多次反复检查，随访疾病演变和治疗效果。

 

　　CT检查

 

　　CT除了可显示少量胸腔积液的优点外，还能看清X线平片所不能显示的肺内病灶和胸膜病变，同时增强CT可以清晰显示纵膈、气管和淋巴结情况，有助于胸水的病因诊断。

 

　　MRI检查

 

　　成像时受呼吸和心脏、大血管运动的影响，限制了在临床中使用，目前MRI在诊断胸水方面逊于超声波和CT检查。

 

　　PET/CT

 

　　结合了PET和CT两种不同成像原理的设备同机组合。PET/CT能为确定和查找肿瘤及其转移灶提供诊断依据，可以帮助鉴别良恶性胸膜疾病，优点是灵敏、准确、特异及定位精确，缺点是昂贵。

 

　　3.Light标准是鉴别渗/漏出液的金标准

 

　　1972年的Light标准

 

　　符合任意一个条件即可诊断为渗出液，均不符合则诊断为漏出液

 

　　1、胸水/血清蛋白比值>0.5

 

　　2、胸水/血清乳酸脱氢酶（LDH）比值>0.6

 

　　3、胸水LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3

 

　　--------《内科学》第八版

 

　　4.胸腔积液病因诊断流程

 

　　（点击可查看大图）

 

　　5.盘点渗出液、漏出液的病因

 

　　胸腔积液的分类和病因

 

　　漏出液

 

　　心功能不全、心包疾病、肝硬化、肾病综合征、腹膜透析、粘液性水肿、上腔静脉阻塞综合征、骨髓移植、医源性

 

　　渗出性

 

　　恶性疾病

 

　　胸膜转移性恶性肿瘤；胸膜间皮瘤；胸膜原发性淋巴瘤

 

　　感染性疾病

 

　　化脓性细菌感染、结核、真菌感染、病毒感染、寄生虫感染、放线菌病和诺卡菌病

 

　　肺栓塞

 

　　胃肠道疾病

 

　　食管穿孔、胰腺疾病、腹腔脓肿、腹部手术后

 

　　胶原血管性疾病

 

　　类风湿性关节炎、红斑狼疮、药物性狼疮、血管炎、Chhurg-Strauss综合征

 

　　心脏创伤后综合征

 

　　心脏搭桥术后

 

　　结节病

 

　　尿毒症

 

　　药物性

 

　　呋喃妥因、麦角新碱、溴隐亭、甲基苄肼、胺碘酮、丹曲林、白介素-2

 

　　物理性

 

　　放射治疗、电击伤

 

　　医源性损伤

 

　　血胸、乳糜胸

 

　　漏斗胸手术的最佳方案

 

　　漏斗胸的手术治疗经历了一百多年。此间曾有多种方法用于临床。任何一种方法的产生和推广都有其合适的理由，也就是说都有其独特的适应征，且都有一定的效果，不然其存在便失去了意义。

 

　　随着外科技术的发展，很多传统的方法逐渐被更理想的手术方式取代，并最终退出了临床一线，这是历史发展的必然。然而，非常可悲的是，有些技术的“落伍”除了技术本身的因素外，更主要是医生与患者偏好的结果。从医生方面来讲，不排除盲目追风的因素；而从患者方面来讲，对于某些潮流无知的崇拜更起了不小的作用。医患双方共同热捧，必然捧出像NUSS手术那样的所谓标准术式。这类手术之所以有良好的口碑，有其很具说服力的优点，但是不是真正就毫无瑕疵呢？用老赵的话说，叫“谁用谁知道”。用过NUSS手术的医生知道，挨过医生刀子的病人也知道。这手术实际上并不是传说中的神话。面对不尽人意的NUSS手术结果，有的医生会怪自己学艺不精，而患者也会怪医生学艺不精。这实际上挺冤枉医生的。关键的问题也许并不在于医生本身，而在于伟大的NUSS手术本身的缺陷。要知道，这世界很现实，并没有真正的万能手术和神。

 

　　在很长的时间里，一提起漏斗胸手术，人们便哭着喊着要做NUSS手术，以至于医生连畸形的特点都没整明白便开始NUSS了。这在外科临床实践中是一种非常罕见且荒唐的行为。这样的手术如果比较满意的话，那算是绝对的运气，而多数的结果并不满意。这便是盲目跟风的恶果。

 

　　手术方式的选择实际上由多种决定因素。首先，医生必须明确患者手术的目的。漏斗胸手术不同于一般的治病手术，因为它同时还兼有整形甚至美容的性质。患者接受手术的时候，往往不单纯是为了治病，这便要求医生不能一概使用一种手术完成治疗；其次，手术方式的选择要兼顾术中的具体问题。这些问题包括：（1）皮肤切口的选择问题；（2）创伤问题；（3）手术的效果问题。这三个问题直接决定了手术方式的选择是否合理。

 

　　漏斗胸的根本病变是胸廓的畸形，因此不管是治病还是美容，首要的任务就是将胸廓的畸形消除。从理论上来讲，只要有足够的材料，任何畸形都可以被“维修”得漂漂亮亮，这与汽车的大修是一样的道理。具体到漏斗胸的手术，可以将所有多余的结构切除，剩余的结构进行彻底塑形固定。经过如此处理，胸廓的外形绝对可以复原。当然，除非“维修”的师傅手艺实在太糟糕或者太粗糙，那便不是手术选择的问题了，只能怪师傅原本是个笨蛋。

 

　　但是，“大修”是有大代价的。第一个代价是损伤的问题，这是在胸廓上大动干戈的必然结果。第二个代价是切口的尺寸与尺度问题，这也是不得不考虑的代价。要想在胸廓上大干一场，小打小闹是弄不出好结果的，因此必然有大动作，大动作意味着大损伤，否则便不可能完成真正的“大修”。而要想把手术做得漂亮，又必须有一个好的视野。畸形结构显露不出来，就无法进行任何操作，因此“大修”往往又意味着大口子。但很遗憾的是，如果术后患者胸部的骨骼基本恢复了正常形态，而皮肤表面却到处是大口子的话，很多患者必然会破口大骂医生的。这是很多患者都不愿意接受的现实。

 

　　随着生活水平的提高，患者对手术的要求也随之提高。这本是一个好现象，但现实中很多手术方式的选择却趋于畸形化。最常见的渴求就是不但要求医生把他的骨头弄好看，而且不能有大的损伤，更重要的是不能有大的切口和疤痕。这显然是按照神医的标准来要求胸外科医生的。

 

　　面对患者这样的渴求，不少的医生干脆从这个圈子里退却了，他们从此不再做漏斗胸手术。他们知道，他们自己不是华佗不是扁鹊而是个再普通不过的人，他们没有办法满足患者无止境的胃口。至于那些留下来的，除了些盲目满足患者过分需求的家伙外，便全是些大忽悠了。这便形成了如今漏斗胸治疗领域的各种怪毛病。

 

　　治疗漏斗胸多年，我们在临床中使用过几乎所有的手术方法。面对今天人们对漏斗胸治疗观念的畸形发展，很多医生倍感无奈，我们也感到工作的艰难。但做为外科医生，在任何时候都应该有一个清醒的头脑。如果在选择术式的过程中总是人云亦云甚至被患者牵着鼻子走的话，不但患者不会高兴，到头来自己还会受尽苦头。