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乳糜漏的预防和护理 五问助你掌握恶性胸腔积液诊治的要点!

2017-09-29 来源:神经母细胞瘤手册、 医学界呼吸频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:首先要说一下淋巴循环。身体内各处淋巴毛细管收集淋巴液后通过右淋巴管和胸管汇入静脉,再通过心脏回到血液循环,这个过程称为淋巴循环。而小肠毛细淋巴管收集的乳糜,也通过相同的途径进入淋巴-血液循环。
  乳糜漏的预防和护理
 
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  接下来就言归正传,说说我们今天的主角:乳糜漏。
 
  乳糜和乳糜管
 
  首先要说一下什么是乳糜。乳糜微粒是血浆五种主要脂蛋白之一,也是体积最大和密度最小的一种。乳糜微粒的主要成分为甘油三酯(85-92%)、磷脂(6-12%)、胆固醇(1-3%)和蛋白质(1-2%)。食物经过消化吸收后,分解的脂肪在小肠上皮细胞装配而成乳糜微粒,先通过乳糜管进入淋巴系统,再通过胸导管进入血液。此时的淋巴液因为吸收了乳糜颗粒,形成白色乳状液,称为乳糜。
 
  乳糜微粒结构示意图
 
  乳糜管就是分布在小肠的肠管和肠系膜的毛细淋巴管,位于肠绒毛中心部位的称为中央乳糜管(下图中绿色的管道)。
 
  淋巴系统有以下几个主要功能:
 
  1.引流组织液和淋巴液,与静脉沟通。淋巴液可以平衡血液和组织液。正常的淋巴液是黄色清亮液体(类似血清)。
 
  2.吸收脂肪。在肠道黏膜的小淋巴管负责吸收脂肪和脂溶性物质(如一些维生素),成为乳糜,这些营养经由淋巴系统进入血液。
 
  3.免疫功能。淋巴系统参与免疫反应,防御微生物的感染。
 
  什么是乳糜漏
 
  首先要说一下淋巴循环。身体内各处淋巴毛细管收集淋巴液后通过右淋巴管和胸管汇入静脉,再通过心脏回到血液循环,这个过程称为淋巴循环。而小肠毛细淋巴管收集的乳糜,也通过相同的途径进入淋巴-血液循环。
 
  神经母细胞瘤经常会和人体组织血管包绕在一起,为了把肿瘤尽可能的切干净,有时候医生会切掉一部分和肿瘤粘连的组织。如果不慎切断了淋巴管,那么就有可能造成乳糜漏。
 
  如果不及时处理乳糜漏,会引起腹腔或者胸腔积液,导致电解质和蛋白质大量流失,严重时会损害内脏造成乳糜胸,危及生命。
 
  乳糜漏的诊断
 
  乳糜漏的确诊比较容易。一般术后1-2天后还有每天100-4000毫升的液体从腹腔引流出,颜色黄色清亮类似血清,基本可以确定是淋巴液的乳糜漏。食物含有脂肪或奶时,如果进食后引流液体变成乳白色,进一步可以确定是乳糜漏,需要治疗了。
 
  如何预防和治疗乳糜漏
 
  手术时的预防:
 
  由于术中辨认乳糜管较困难,因此手术医生的经验很重要。手术中要注意观察,一旦切断及时缝合处理。新加坡的手术医生建议病患在手术前一晚食用大量油炸食品和奶制品,这样手术时一旦切破乳糜管,会有大量白色液体漏出易于辨识处理。
 
  手术后的治疗:
 
  手术后根据乳糜漏的程度(主要看引流管每天流出多少毫升液体),有不同的治疗方法。
 
  1.引流:对于轻度乳糜漏患者,引流3-5天,引流量逐日减小,内部淋巴管自动愈合。当日引流量小于30-100毫升,医生凭经验就可以决定拔掉引流管让其自愈。
 
  2.局部加压包扎:局部加压包扎配合通畅引流可达到良好治疗效果。有些医生不让引流管外排积液,让积液留在体内,使乳糜管在积液外压下有机会愈合。
 
  3.饮食控制:给予高热量、高蛋白、低钠、低脂肪饮食。食物中应仅含中链甘油三酯,直接经门静脉吸收,减少乳糜液量。严重的病例可禁饮食,改为静脉营养支持2-3周,保证完好的凝血功能,利于淋巴管的创口愈合。
 
  4.生长抑素:对于某些较严重的乳糜漏病例,如果静脉营养无效,联合使用生长抑素可取得明显治疗效果。新加坡一般使用奥曲肽(Octreotide)作为生长抑制激素。
 
  5.二次手术:如果以上方法都不奏效的情况下,二次手术就是唯一的选择了,手术缝合成功率100%,只是患者要再受一次苦。
 
  家长术后要注意什么
 
  家长在手术后要注意孩子几个情况:
 
  1.引流管每天流出量。通常开始引流液会混有一部分血丝,一天后应该颜色清亮,数量逐日减少。一般到日流量30-100毫升以内可以拔管。
 
  2.饮食。术后可补充营养液,建议禁食2-3天让肠胃功能恢复,也让淋巴管有机会自愈。如果饮食后有乳白色液体流出,证实乳糜漏,建议术后第1-2周进行无油无脂饮食。进食后应观察引流管液量和颜色,确保液量和颜色不变的情况下,慢慢增加饮食,然后再逐渐过渡到少油饮食和正常饮食。具体时机,应以引流液量和颜色为判断依据,并咨询医院营养师或者主治医生。
 
  3.后续观察。拔管后短期保持饮食不变,继续观察腹部软硬程度和腹围,防止乳糜漏造成积液。
 
  如果拔管后一周没有大的变化,手术乳糜漏这一关就过了。
 
  五问助你掌握恶性胸腔积液诊治的要点!
 
  诊断患者为胸腔积液时,首先要做的就是判断是渗出液还是漏出液,然后再判断其原因。其中,恶性胸腔积液是胸腔积液中常见的一种类型,差不多占所有胸水的20%,且是60岁以上渗出性胸腔积液患者中最为常见的病因之一。
 
  恶性胸腔积液的特点是发生迅速,量多且难控制,抽液后又可迅速增多。我们要明确的是,一旦肺癌或者肺外肿瘤出现了恶性胸腔积液,病程已经属于晚期。因为这一要点,除了有利于我们的临床诊治方案以外,还有利于我们与家属沟通病情,尤其是目前的医患关系情况下,充分而准确的沟通病情相当重要。
 
  1、如何诊断恶性胸腔积液?
 
  是不是恶性肿瘤(比如肺癌)患者出现胸腔积液就是恶性?还真不一定。
 
  因为患者可能同时有肺炎(不管是CAP或HAP),就有可能是肺炎旁胸腔积液。或者患者有慢性心衰,胸水同样可能是因为心衰而产生。只有我们在胸腔积液中找到了脱落的肿瘤细胞,或者通过胸膜活检、胸腔镜或开胸术等证实胸膜组织中存在恶性肿瘤细胞,才可以诊断为恶性胸腔积液。
 
  一般来说,简单的胸腔穿刺抽液送检是必做的,胸水应送检常规、生化、细胞学和细菌学检查,还可以监测癌胚抗原(CEA)、神经特异性烯醇化酶(NSE)等肿瘤标志物。恶性胸腔积液几乎都是渗出液。
 
  2、哪些肿瘤可导致恶性胸腔积液?
 
  几乎所有肿瘤都可以转移至胸膜,从而产生胸腔积液。但肺癌是最容易转移至胸膜的,所以肺癌是最常见的导致恶性胸腔积液的原因,研究显示约50%肺癌患者可发生胸腔积液。其次是乳腺癌。除了肺癌、乳腺癌这两个,其他肿瘤引起的胸腔积液有淋巴瘤、卵巢癌、胃癌等,约有80%的恶性胸腔积液是由这5种恶性肿瘤所致。淋巴瘤是第三个常见的导致恶性胸腔积液的原因,大多是乳糜胸。
 
  除了转移性肿瘤以外,原发性胸膜肿瘤,比如恶性间皮瘤,也可导致恶性胸腔积液,但很少见。假如恶性胸腔积液是单侧的,而原发肿瘤在肺、乳腺或卵巢,那么90%以上(并非100%)的病例原发癌在恶性胸腔积液同侧。知道上述流行病学数据,有利于我们的诊断。
 
  3、恶性胸腔积液的临床症状?
 
  恶性肿瘤转移至胸膜的患者,出现大量胸腔积液时,最常见的症状是劳累性呼吸困难,胸痛和干咳。所以当一个既往未被诊断为“肺癌等恶性肿瘤”的患者抱怨上述症状时,我们不要光顾着冠心病、心衰、慢阻肺、肺炎等可能,查体很重要,尽可能完善胸片检查。但如果胸水形成速度慢且量小时,患者也可能并无症状,仅在检查时发现。90%恶性胸腔积液患者的胸水量大于500ml,而且单侧多见。
 
  4、恶性胸腔积液预后如何?
 
  恶性胸腔积液的出现,意味着肿瘤已是晚期,不可避免地预后很差。有研究对恶性胸腔积液患者的死亡分析,病死率在1个月内为50%,3个月内为65%,6个月为80%以上。平均生存时间仅有3.1个月;肺癌并发恶性胸腔积液确诊后平均生存期是2个月,2/3患者在3个月内死亡。恶性胸水的出现,不仅应视为重症,更为抓紧治疗。由于胸水生长迅速且持续存在,往往因为反复抽液导致蛋白质大量丢失,增加感染机会,导致病情恶化。
 
  5、恶性胸腔积液如何治疗?
 
  (1)恶性胸腔积液的治疗原则首先要确定给予根治性还是姑息性疗法?
 
  这需要根据原发肿瘤的器官、类型、组织细胞学、肿瘤所处阶段及患者的机体状态而定。一般来说,如果肺癌合并恶性胸腔积液,已经没有手术治疗机会,但正如前面所说,有少部分(5%左右)肺癌合并胸腔积液患者并非为恶性胸腔积液,此时可能还有手术机会并能治愈。因此明确胸水性质对决定患者是否可以手术治疗意义重大,不能一看到肺癌合并胸腔积液就断定为恶性胸腔积液而错失良机。
 
  (2)针对胸腔积液采取治疗措施以缓解病人症状、减轻痛苦、改善心肺功能和提高生活质量。
 
  如:如果原发肿瘤对化疗很敏感,比如小细胞肺癌、霍奇金淋巴瘤等,即使出现恶性胸腔积液也有经过全身化疗而迅速缓解甚至治愈的可能,只要病人一般情况可,就应积极化疗,但资料显示导致胸腔积液的大多数肿瘤对全身化疗并不敏感。
 
  (3)胸腔闭式引流后往胸腔内注入药物(包括硬化剂、抗癌药、免疫或生物制剂等)。胸腔穿刺,单纯胸穿抽液,绝大多数1-3天复发,1个月内几乎100%会复发。反复穿刺不仅增加病人痛苦,而且导致感染、气胸、胸腔积液分房等,为了避免这些并发症,有必要行胸腔造口并插入导管进行引流,但单纯导管闭式引流不可能使恶性胸腔积液长期得到控制,因此,胸腔闭式引流后往胸腔内注入药物(包括硬化剂、抗癌药、免疫或生物制剂等)是十分必要的。
 

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