支气管囊肿术后并发乳糜胸患者的临床护理分析
病例介绍
患者，男性，55岁，已婚，汉族，大专文化，干部。于5年前开始，无明显诱因屏气或
咳嗽时发现右颈部有一肿物，约半个鸡蛋大小，屏气后肿物消失。无疼痛、发热、咳嗽、
痰中带血等伴随症状，偶有咳嗽及咳黄色痰。患病期间多次应用抗生素治疗，但症状仍然反复存在。经门诊行上消化道气钡双重造影、CT、磁共振检查显示“支气管囊肿”，为进一步治疗收入科。
入院后的主要治疗
入院后给予胸外科常规护理、三级护理，普食，给予健康指导。经术前准备，在全麻下行支气管囊肿切除术，术中顺利，于中午12时30分安返病房。清醒、吸氧、生命体征平稳；双肺呼吸音清晰，胸腔引流管通畅。胸液颜色正常且量少。夜间入睡好。术后第一日晨正常进餐，生命体征平稳；午餐后发现患者的胸液颜色呈黄色，且量也随之增多，每小时100ml左右；至下午16时，10小时内引流液已达900ml，立即通知医生。经管医生查看患者后即做胸液培养，发现胸液中含有大量淋巴细胞且含有微小游离脂肪滴，而且脂肪含量高于血浆，诊断患者不排除乳糜胸的可能。经主任会诊，立即给予禁食、高静脉营养补液等保守治疗。此时，患者精神紧张，对术后出现的异常情况非常惊恐，亟需心理支持。
术后第一天出现乳糜胸症状后，持续给予特护，详细记录出入量，禁食、静脉高营养，严密观察胸腔引流液并保持通畅，严密监测生命体征等。此后5日医生反复向胸腔注射50％葡萄糖液，胸液量虽有所减少，但每日仍有500ml左右，且颜色越来越浑浊。经主任会诊及征得患者与家属同意，于术后第15天行第二次手术，胸导管结扎术。手术后仍禁食、静脉高营养，严密观察胸腔引流液并保持通畅，严密观察生命体征，详细记录出入量、抗炎、抗感染治疗等。无异常病情变化，48小时后顺利拔除胸腔引流管。术后体温、血象均正常，切口愈合好，3天后下床活动。患肢功能恢复好，行动自如。
护理评估要点
该患者为一中年男性，性格开朗，虽为大专文化但对医学知识一无所知。经过术前的健康指导，对有关支气管囊肿方面的知识及术后康复的知识已经有了一定的了解。但术后出现的异常症状，使患者变得很恐惧、紧张，心理压力很大，迫切需要了解有关乳糜胸方面的知识。
因患者在短时间内经受了两次手术，且胸部手术创伤大，切口长，加上术后为了使肺膨胀，恢复胸腔负压，患者还要经常进行有效咳嗽及深呼吸的练习，所以术后切口疼痛厉害，严重影响了患者的情绪及睡眠。长时间引流出大量胸液，加上体质弱，抵抗力低，所以胸腔及身体受感染的机会比一般的患者高。
患者长期卧床，禁食、静脉高营养，胸腔引流管长时间放置，且患者有轻度糖尿病，所以有潜在皮肤完整性受损的危险，且生活自理能力受到限制。
护理实施过程
一、恐惧的护理
1.护理诊断：恐惧，与患者担心术后的乳糜胸会危及生命，或留下后遗症影响康复有关。
护理目标：消除发生乳糜胸当日患者的恐惧心理。
2.护理措施：①通过与患者的交谈及对患者表情、言语、态度的观察评估患者恐惧程度；②积极主动向患者及家属讲明术后出现胸液异常情况的原因及术后此症状出现的不可避免性；③介绍出现此种情况后常规的治疗及护理方法，使患者做到胸中有数，以利患者及家属更好地配合；④介绍以往此种情况治疗的成功率，使患者增加战胜疾病的信心；⑤严密监测生命体征及胸液的颜色和量，做好出入量记录，使患者增强对我们的信任，而放心地接受治疗及护理；⑥多与患者谈心，及时了解患者的心理动态，随时做好心理疏导，使患者体会到护士的关心。
二、疼痛的护理
1.护理诊断：疼痛，与手术创伤大，切口长及胸腔引流管的刺激有关。
护理目标：术后2日内疼痛减轻，不因疼痛而影响睡眠及康复锻炼。
2.护理措施：①通过患者的表述及对患者疼痛表情的观察评估患者疼痛的程度、性质、持续时间；②介绍有关术后疼痛的知识，说明有关疼痛的原因、性质以及可能持续的时间等，使患者在心理上对疼痛有一定的认识，消除对疼痛的恐惧，从而采取主动应对措施；③应用有效的镇痛药：强痛定100mg或哌替啶50mg加
异丙嗪25mg肌内注射等；④积极向患者讲解如何避免及减轻疼痛的方法，如何在保护切口及减轻疼痛的情况下进行有效咳嗽的方法；⑤主动协助患者行患肢功能锻炼，如协助患者行患侧上肢的外展、内旋、外旋、上举，每天6次，每次各10下；双下肢的屈伸，每天6次，每次20下；桥式运动，每天4次，每次20下；并经常给予患者患侧肢体按摩，以放松紧张的肌肉减轻疼痛；⑥多与患者交谈，分散注意力，以减轻疼痛；⑦保持室内安静，以免噪音刺激导致患者心烦而加重疼痛。
三、潜在胸腔感染的护理
1.护理诊断：潜在胸腔感染，与长时间的大量胸液外流，短时间内行二次手术，患者体质虚弱、抵抗力低及长时间放置胸腔引流管等因素有关。
护理目标：术后体温低于38℃，血象正常，出院时无感染并发症发生。
2.护理措施：①禁食期间，遵医嘱给予大静脉高营养输液，并根据胸液量的多少及所查的血常规情况及时补充血浆及白蛋白（禁食期间静脉输入人血白蛋白20.0g1次∕日）；②保持胸腔引流管通畅，避免胸液反流；③保持引流管口处敷料干洁，如有渗出，及时换药；④做各种操作时严格无菌操作；⑤加强肺部护理：雾化吸入，每次15分钟，每日6次；勤叩背、翻身；勤协助行有效咳嗽；⑥保持床单位整洁，做好个人卫生。
四、皮肤完整性受损的护理
1.护理诊断：有皮肤完整性受损的危险，与长时间禁食，大量胸液的丢失，体质弱，长时间卧床及患有轻度糖尿病有关。
护理目标：卧床期间患者无切口以外的皮肤受损。
2.护理措施：①禁食期间给予静脉高营养，同时认真执行医嘱，严密监测使用胰岛素后的尿糖、血糖的变化，以利随时调整；②均衡输液速度，控制胰岛素输入量，以免造成高、低血糖现象的发生；③做好皮肤的护理，尤其加强易受压部位的护理，做到勤翻身，勤擦洗，勤按摩；④督促患者做桥式运动，以避免骶尾部长时间受压；⑤保持衣物、床铺干净整洁，移动患者时避免拖拉。
五、生活自理能力缺陷的护理
1.护理诊断：生活自理能力缺陷，与手术创伤大、长时间卧床行静脉高营养及放置胸腔引流管和尿管有关。
护理目标：患者卧床期间基本生活需要得到满足。
2.护理措施：①评估患者生活自理能力缺陷的程度；②妥善固定各种管道，保持通畅；③做好晨晚间护理，及时巡视患者，满足患者生活需要，并经常与患者沟通，了解患者需求和心理状态；④患者恢复饮食后，将饭菜端至患者床旁并协助进餐。
六、知识缺乏的护理
1.护理诊断：知识缺乏（特定的），缺乏疾病相关知识及疾病康复、功能训练的相关知识。
护理目标：不因疾病知识缺乏而造成恐惧，术后能自行患肢功能锻炼。
2.护理措施：①评估患者知识缺乏（特定的）的程度；②积极的向患者介绍术后乳糜胸的发生原因及治疗方法以及如何配合治疗护理的知识；③积极向患者讲解患肢功能锻炼的方法及要点，并协助做康复锻炼，每日4次，每次15分钟；④患者进食后向患者介绍乳糜胸恢复期的饮食注意事项，如禁食高脂肪食物。
七、护理效果评价：所有护理目标均已实现。
治疗护理结果
经过4周全面的护理，患者术后顺利康复，住院期间无胸腔感染发生，未因第二次手术而影响情绪，影响治疗和护理，出院时患者心情愉快。未因手术后疼痛而影响术后恢复及患肢功能锻炼，出院时患者行动自如，效果满意。
讨论
一、经验
1.做好心理护理是做好所有治疗、护理的前提。此患者在第一次做完手术后发生乳糜胸时，就是因为及时做好了心理护理，消除了患者的紧张、恐惧心情，所以才使其始终保持轻松的心情配合治疗、护理，最后顺利康复出院。
2.围手术期全面、精心的整体护理是非常重要的。此例患者虽然经历了第二次手术，创伤大，体质弱，但由于护士的精心护理，使患者住院期间无手术外的其他并发症发生，且一切生化指标均正常，顺利康复。
3.细致深入的护理评估，耐心、细致的讲解及护理，仔细的病情观察使患者对护理人员增强了信任感，增加了患者主动配合的积极性与主动性。
4.健康指导效果的好坏，直接关系到患者对医疗、护理的满意度。此患者虽然经历了第二次手术，但由于护士健康指导做得详细、到位，使得患者对手术、术后可能出现的各种情况、护理及如何进行配合康复有了一定的了解，所以，患者对术后的并发症有一定的心理准备，并未因此而怀疑治疗效果，保证了护理工作的正常进行。
二、教训
通过对本病例的护理观察，可以看出术后的病情观察不能全部依靠书本上的知识，应根据不同患者、不同病种、不同情况分析。例如，书上描述乳糜液颜色多为洗肉水样或米汤、牛奶状，量每天在1200ml左右或更多；但此例患者的胸液量每天最多900ml，有时甚至才400ml左右，且颜色为黄色，类似血浆样。如果不是通过胸液培养鉴别，很难辨别是正常胸液还是乳糜液。
点评
观察是一切科学发现的基础，护士对患者的护理，首先第一步就是观察病情，评估病情。本例患者正是由于护士的细心观察，认真地每小时统计胸腔引流液量，才得以及时发现患者的胸腔引流液的异常情况，并及时得以处置。试想，如果护士不在病人床旁时时细心照顾患者，只做打针、输液等治疗性工作，把日常的生活护理照顾工作都交给患者的亲属去做，那么护士很难发现患者的异常情况，患者也不能得到及时的处置治疗，可能会影响到患者的康复，甚至导致病情恶化。
护士从临床观察过程中，发现了胸液乳糜不典型的表现状况与书本描写的有所出入，同时，也认识到书本知识与临床实际工作中还存在着一定的差异性，对疾病的认识和理解还需要有一个从现象到本质的认识过程。护士也只有深入到患者身边才能够有所作为，真正成为守护生命的天使。
胸腔积液不懂就看看
任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500ml～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸
按照病因分类可以有：
1.感染性疾病
胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。
2.循环系统疾患
上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。
3.肿瘤
恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。
4.肺梗死
5.血管瘤破裂、胸导管受阻
6.低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化
7.其他疾患
黏液性水肿、药物过敏、放射反应、风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）、外伤致胸导管破裂、丝虫病。
胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。
临床表现
结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热。中老年人出现胸腔积液，应提高警惕，可能是恶性病变。
炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。
积液量少于0.3升时症状多不明显；若超过0.5升，患者可感到胸闷。医生在给患者进行体格检查时，会发现局部叩击呈浊音，呼吸的声音减低。积液量多时，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难会逐渐加剧。若积液进一步增大，使纵隔脏器受压，患者会出现明显的心悸及呼吸困难。
检查
1.外观
漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。
2.细胞
正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液，应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中约有60%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于1%。系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达1：160以上，且易找到狼疮细胞。
3.pH
结核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH<7.30；若pH<7.40，应考虑恶性胸液。
4.病原体
胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。结核性胸膜炎胸液沉淀后作结核菌培养，阳性率仅20%，巧克力色脓液应镜检阿米巴滋养体。
5.蛋白质
渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018（每加减蛋白1g，使之比重增减0.003）。漏出液蛋白含量较低（<30g/L），以白蛋白为主，黏蛋白试验（Rivalta试验）阴性。
6.癌胚抗原（CEA）
恶性胸液中CEA水平升高较血清出现得更早且更显著。若胸液CEA值>15～15μg/L或胸液/血清CEA>1，常提示为恶性胸液。恶性胸液中铁蛋白含量增高，可伴为鉴别诊断的参考。联合检测多种标志物，可提高阳性检出率。
7.类脂
乳糜胸时其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量较高（>4.52mmol/L），呈乳状混浊，苏丹Ⅲ染成红色、但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂时。“乳糜样”或胆固醇性胸液（胆固醇>2.59mmol/L），与陈旧性积液胆固醇积聚有关，可见于陈旧性结核性胸膜炎，恶性胸液或肝硬化、类风湿关节炎等。胆固醇性胸液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄或暗褐色，含有胆固醇结晶、脂肪颗粒及大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）。
8.葡萄糖
测定胸液葡萄糖含量有助于鉴别胸腔积液的病因。漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核性、恶性、类风湿关节炎性及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可<3.35mmol/L。若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低，提示肿瘤广泛浸润，其胸液中恶性肿瘤细胞发现率亦高。
9.酶
胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6，提示为渗出液，胸液LDH活性可反映胸膜炎症的程度，其值越高，表明炎症越明显。
胸液淀粉酶升高可见于急性胰腺炎，恶性肿瘤等。急性胰腺炎伴胸腔积液时，淀粉酶溢漏致使该酶在胸液中含量高于血清中含量。
腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超过45U/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。
10.免疫学检查
结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著可高达90%，且以T4（CD+4）为主。恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，提示恶性胸腔积液患者胸腔层局部免疫功能呈抑制状态。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。
11.胸膜活检
经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向者不宜作胸膜活检。必要时可经胸腔镜进行活检。
12.超声检查
可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包囊性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。
13.胸腔镜或开胸活检
对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检。由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%～100%，为拟定治疗方案提供依据。
14.支气管镜
对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。
诊断
根据临床表现及相关检查可确诊。
治疗
已经诊断明确后就应该针对不同的原发病进行治疗。
1.结核性胸膜炎
多数患者经抗结核药物治疗效果满意。少量胸液一般不必抽液或仅做诊断性穿刺。胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。抽液后可减轻毒性症状，使患者体温下降。大量胸液者可每周抽液2～3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量不应超过1000毫升，过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍，表现为剧咳、气促、咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，PaO2下降，X线胸片显示肺水肿征。此时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，严密监测病情及酸碱平衡。抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情，注意血压，防止休克。一般情况下，抽胸液后，没必要向胸腔内注入药物。
糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应证。急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重。胸液较多者，在抗结核药物治疗的同时，可加用糖皮质激素，通常用泼尼松或泼尼松龙。待患者体温正常、全身毒性症状减轻或消退、胸液明显减少时，即应逐渐减量以至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象，一般疗程约4～6周。
2.脓胸
脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染，同时伴有外观混浊、具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关。少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌，其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌。肺炎并发的脓胸常为单一菌感染。若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸，则多为混合菌感染。使用免疫抑制剂的患者中，真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见。
急性脓胸常表现为高热、消耗状态、胸胀痛等。治疗原则是控制感染、引流胸腔积液，以及促使肺复张，恢复肺功能。针对脓胸的病原菌，应尽早应用有效抗菌药物，全身及胸腔内给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，可反复抽脓或闭式引流。可用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，然后注入适量抗生素及链激酶，使脓液变稀，便于引流。少数脓胸可采用在肋间植入引流管，并连至水封瓶，将胸腔积液导出。对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔，以免引起细菌播散。
慢性脓胸患者有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指（趾）等症状时，应考虑采用外科胸膜剥脱术等治疗。此外，一般支持治疗亦相当重要，应给予高能量、高蛋白及含维生素的食物。纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡，必要时可予少量多次输血。
3.恶性胸腔积液
恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致，是晚期恶性肿瘤常见并症，如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期。影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。由于胸液生长迅速且持续存在，患者常因大量积液的压迫出现严重呼吸困难，甚至导致死亡。因此，对于这类患者需反复胸腔穿刺抽液。但反复抽液可使蛋白丢失太多（1升胸液含蛋白40克），故治疗甚为棘手，效果不理想。
为此，正确诊断恶性肿瘤及组织类型，及时进行合理有效治疗，对缓解症状、减轻痛苦、提高生存质量、延长生命有重要意义。全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法。这有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。胸腔内注入生物免疫调节剂，是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法，诸如短小棒状杆菌疫苗（CP）、IL-2、干扰素β、干扰素γ、淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等，可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸膜粘连。为闭锁胸膜腔，可在用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、
滑石粉，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成。若同时注入少量
利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。
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