不明原因渗出性胸腔积液，怎么处理？
胸腔积液
胸腔积液广义上可分为漏出液和渗出液。渗出液是毛细血管的蛋白质渗漏入胸膜腔的结果，而漏出液则是由低蛋白质积液累积而成。漏出液通常是由微血管静水压增加引起；反之，渗出液则见于胶体渗透压下降。
渗出液和漏出液的鉴别
Light发展出了一套标准，通过蛋白质和乳酸脱氢酶（LDH）水平对积液进行分类。一般认为满足Light标准中至少一条就是渗出液。分类标准一共有三条，即胸水/血清的总蛋白比、胸水/血清的LDH比值和LDH浓度，参考值是血清正常值上限。Light标准请参考表65-1。
表65-1Light标准
Heffner等在一项Meta分析中评估了Light标准的准确性，并在1448例胸腔积液患者中检测了其他可能的鉴别指标，发现其诊断准确性为86％～95％（表65-2）。
表65-2Light标准的评估研究
目前还没有比Light标准更好的指标，因此该标准仍是胸水分类的金标准，其综合敏感性为98.8％、特异性为77.8％、诊断准确率为94.7％。少数患者会出现“假性渗出液”。即充血性心力衰竭患者经利尿剂治疗后，胸水的生化指标有时会出现显着的变化，最初被分类为漏出液的胸水，经利尿治疗后可能转化为渗出液。这类患者的白蛋白梯度（血清白蛋白－胸水白蛋白>1.2g/dL）可能对确定是否为漏出液会有所帮助。此外，脑钠肽（BNP）前体的水平可用来确定病因是否为心脏衰竭。
漏出性和渗出性胸腔积液的病因
胸腔积液的临床评价
全面的病史和体格检查对于评估胸腔积液不可或缺。很多情况下，简单的临床评估即可提示胸腔积液病因，从而避免进一步的诊断性检查。例如，如果患者有充血性心力衰竭的证据，应调整心力衰竭的治疗，以确定积液是否与利尿剂有关。如果为难治性胸腔积液患者，则需考虑对积液给予更多的诊断检查。
依据其积液量多少，胸腔积液患者的常见表现为呼吸困难。胸痛可能提示胸膜炎症，其病因可能为感染、肺栓塞或浆膜炎。当胸膜炎患者伴有其他感染的症状如发热、
咳嗽时，需考虑肺炎旁胸腔积液或脓胸。出现全身症状则提示系统性疾病或慢性感染，如结核病或恶性肿瘤。此外，咯血可能与恶性肿瘤或肺栓塞有关。广泛的接触史和旅行史则可能提示恶性肿瘤、石棉相关性胸膜疾病或肺结核。既往史、家族史及详细的用药情况也非常有启示作用。可导致胸腔积液的
药物非常多，并不在本文讨论范围内。网站www.pneumo-tox.com对于确定药物对肺脏和胸膜的影响很有价值。
应重视全身性症状，它们可提示结缔组织病、甲状腺功能减退或心力衰竭。如患者出现胸膜摩擦音，应考虑炎性、感染性病因或肺梗死。此外还要考虑胸腔积液的量和对称性。近70％的大量胸腔积液为恶性。双侧胸腔积液最有可能是充血性心力衰竭，也可出现于恶性肿瘤、结缔组织疾病、药物反应、感染和肾病。
胸部影像学
胸部影像学检查可提供关于胸腔积液性质的重要信息，包括位置、大小和积液的流动性。后前位（PA）胸片是首选的胸部成像技术，少量积液（前后位片约200mL，侧位片约50mL）即可通过肋膈角变钝来识别。而如前所述，大量胸腔积液最常见于恶性肿瘤。胸部平片也可为积液的病因提供线索，如支气管腔内阻塞性病变（图65-1）。
图65-1大量胸腔积液患者的前后位胸片，可见支气管腔内阻塞性病变导致右主支气管截断征而纵隔仍居中。
计算机断层扫描（CT）对于确定不明原因渗出性胸腔积液的病因作用有限。是否行胸部CT取决于患者的临床表现，以及疑似疾病是否需要该检查来确诊，例如肺栓塞。胸水分析未能明确病因时，加作CT检查可能有帮助。
胸腔积液分析
1、胸水特性
对于未确诊的胸腔积液患者，胸水分析是首选的侵入性诊断性方法。
肉眼观察胸腔积液可预测其可能的产生原因。正常的胸腔积液外观通常是透明的淡黄色，渗出性胸腔积液也可表现如此。如积液为乳白色，则应考虑乳糜胸或黄甲综合征。混浊的积液特别是伴有恶臭（厌氧菌感染），可考虑复杂性肺炎旁积液或脓胸。血性胸水或肉眼血胸可见于恶性胸腔积液、冠脉搭桥后积液、良性石棉相关性胸腔积液、肺栓塞（特别是肺梗死）以及胸部创伤。红细胞比容可用于区分肉眼血胸和血性胸水。如果红细胞比容的胸水/血清比超过0.5，则符合血胸的标准，需要进一步评估患者是否存在持续失血可能。胸腔积液通常是无味的；然而，如上所述，恶臭味可能提示胸膜腔厌氧菌或混合感染。此外，尿胸时积液可闻到氨的气味。
2、细胞计数和分类
所有病因不明的渗出性胸腔积液患者均应进行胸水细胞计数和分类检测。胸水红细胞计数增高（>10000/mm3）时，可能的诊断前文已讨论。绝大多数胸水白细胞计数增高（>10000/mm3）的患者为脓胸。分类计数中嗜酸性粒细胞增高（>10％）提示药物反应、空气或血液污染胸膜腔。淋巴细胞为主（>50％）的胸水需要考虑恶性肿瘤、结缔组织病、肺结核、肺栓塞以及心肺分流术后积液。淋巴细胞计数异常增高（>90％）最常见于恶性肿瘤、结核或类风湿性胸膜炎。胸水中性粒细胞增高（>50％）往往归因于胸膜腔感染和膈下病变。
3、其他常规检查
如前所述，应常规检测患者胸水及血清中LDH和蛋白水平，以确认积液符合渗出液的Light标准（表65-1）。
胸水葡萄糖降低（<60mg/dL）的情况可见于肺炎旁积液或脓胸、结核性胸腔积液、恶性肿瘤或类风湿性胸膜炎。胸水pH值小于7.2时，除食管破裂外还要考虑肺炎旁积液或脓胸、恶性肿瘤和结核。胸水细胞学检查是必不可少的，多样本的检出率为40％～80％。胸水的革兰染色和细菌培养可鉴定出导致胸膜腔感染的病原微生物。值得关注的是，抗酸染色对结核性胸腔积液的诊断作用相当差，因此在高度怀疑结核时，建议检测腺苷脱氨酶或行胸膜活检。
4、特殊检查
临床中某些情况下，可考虑行额外的特殊检查。如胸水的外观疑似乳糜胸，应检测胸水三酰甘油的水平，大于110mg/dL时有诊断价值，可能的病因包括：胸导管受损、淋巴瘤或黄甲综合征。在特殊的情况下，淀粉酶是另一个有用的指标。膈下疾患可导致胸水淀粉酶水平升高（高于血清正常值上限），例如胰腺炎、涎腺肿瘤和食管破裂。如果考虑结核，可选择的特殊检查有腺苷脱氨酶（ADA）、γ干扰素（IFN）和聚合酶链反应（PCR）。ADA升高（>40U/L）和以淋巴细胞为主的胸水高度提示结核性胸腔积液（>90％），在高流行的国家中这些指标常作为结核性胸膜炎的主要诊断依据。胸腔INF检测主要用于高度疑似结核而无法检测ADA或ADA值不确定的情况。PCR检查对诊断胸腔感染有帮助，但其假阳性率高，故作用有限。随着肿瘤靶向疗法的出现，胸腔积液可制作成细胞块以检测肿瘤标志物，如雌激素/
孕激素受体状态、HER-2/neu或CA-125。
单次胸腔积液分析的效能较低，故建议在进行创伤性更大的操作前，至少重复胸腔穿刺和胸水分析一次。细胞学检查三次以上并不能带来额外的收益。经全面的胸腔积液分析，仍有25％的渗出性胸腔积液患者无法确诊。
可选的微创检查
如考虑有支气管腔内病变，应行可弯曲支气管镜检查。如疑似肺栓塞，可行CT血管造影检查。考虑心源性渗出性积液时，可行心电图和超声心动图检查。
胸膜活检
现有的几种胸膜活检的方法包括：常规的闭式胸膜活检术、经胸腔穿刺胸膜活检术和经胸腔镜直视下胸膜活检术。这些检查的效果取决于胸膜病变的范围和分布情况。除非病变非常严重，受累的胸膜往往分布不均。此外，病变可涉及脏层胸膜、壁层胸膜或两者兼有。
不明原因渗出性胸腔积液
不明原因渗出性胸腔积液是指按Light标准为渗出性且无法确定病因的胸腔积液。胸腔积液的病因检查应包括：全面的病史和体格检查、血清学检测、影像学检查及胸腔积液分析。不明原因渗出性胸腔积液与特发性胸腔积液的差别在于，后者不但符合前者所有的标准，且胸膜活检仍不能确定病因。
肝硬化所致乳糜性胸水的临床分析
乳糜胸系指胸管破裂、乳糜液漏入胸膜腔的病症，可导致患者水电解质紊乱、低蛋血症、机体免疫功能下降或呼吸循环系统衰竭，是威胁患者生命的严重疾病。常见于胸部（尤其是食管和纵膈）手术或外伤后，肝硬化、纵膈纤维化、甲状腺毒性心肌病、纵膈肉芽肿等疾病亦可致乳糜性胸水，但临床上少见。如仅有少量腹水，乳糜胸水原因可能为肝硬化引起门脉高压导致了胸膜淋巴管扩张、破裂或淋巴管通透性异常，淋巴液外溢所致。
肝硬化所致乳糜性胸水的发病机理
目前关于肝硬化乳糜胸水的形成机制有两种观点，一是因门静脉高压时门静脉回流受阻，血浆自肝窦壁渗透至窦房间隙致肝脏淋巴液生成增多，淋巴回流障碍，淋巴管内压力增加，超过胸导管引流能力，使胸膜淋巴管扩张、淤滞和破裂，淋巴液溢出导致乳糜胸水形成。正常人每天经胸导管引流800~1000ml淋巴液，经左锁骨上静脉到体循环。肝硬化门脉高压患者可产生淋巴液8~10L/d，最多达20L/d，当生成过多的淋巴液超过一定负荷时导致胸膜淋巴管扩张、淋巴管通透性异常或破裂，淋巴液外溢而致乳糜性胸水发生。二是有可能来源于乳糜腹水，胸腔内负压使乳糜腹水通过膈肌上的通道进入胸腔，进而积聚形成乳糜胸水。大量腹水时腹腔内压力增高，腹膜变薄，通过横隔裂孔向上返折形成大泡，腹压持续升高导致大泡破裂，腹水进入胸腔形成胸水。
肝硬化并乳糜性胸水的诊断
临床特征有肝硬化基础，如病毒性肝炎（特别是乙型、丙型肝炎）或大量饮酒等，有或无消化道症状（厌油、纳差及腹胀等）。腹部B超及CT诊断有肝硬化，乙型肝炎病毒阳性和低蛋白血症表现。胸片及胸部CT提示有胸腔积液。
乳糜胸少见，容易误诊和延误诊断。胸液呈乳白色，蛋白含量高，比重大，乳糜试验阳性等表现。可初步考虑诊断乳糜胸。同时要重视同乳白色胸液的鉴别，对黄色或粉红色胸液也应作乳糜定性试验，以免误诊。乳糜胸的诊断依赖胸液的生化、常规检查及乳糜试验，而苏丹III染色是诊断的金指标。一般乳糜胸水外观呈乳白色，也可呈浅黄色，创伤性乳糜胸可呈粉红色或血性，外观与假性乳糜胸难以鉴别。真性乳糜胸有以下特点：高脂饮食时乳糜液量多且混浊，低脂饮食则量少且清亮。比重为1.012—1.025，pH偏碱，细胞数少，以淋巴细胞为主，静置后可见奶油层。苏丹III染色阳性。胆固醇/三酰甘油<1，乳糜液三酰甘油>血清三酰甘油。细菌培养阴性。而假性乳糜胸的特点是离心后可见胆固醇结晶,胸水胆固醇>6.5mmol/L，三酰甘油<1.0mmol/L。放射性核素淋巴管显像或淋巴管造影能明确淋巴管破裂或阻塞部位，既能明确病因，又可指导手术,但过程复杂，价格昂贵，且结果阳性率欠佳。
肝硬化并乳糜性胸水的治疗
保守疗法一般治疗要嘱患者注意卧床休息，低脂饮食（特别是中链三酰甘油饮食）治疗对多数乳糜性胸水患者可减少淋巴量，促进淋巴瘘的愈合，与利尿剂、胸腔穿刺联合应用，对轻中度乳糜性胸水有一定作用。同时予低钠、高蛋白饮食，或保持禁食，代之以胃肠外营养。保肝、抗纤维化及
抗病毒、放胸水、输白蛋白及利尿治疗。
胸膜腔粘连术在胸腔内注入能刺激胸膜产生炎症的药物，如高渗葡萄糖、红霉素、四环素稀释液、
滑石粉及鸦胆子油等引起组织充血水肿、渗出等无菌性炎症，阻碍各种病理性积液的产生,促进纤维粘连，使胸腔闭塞，以达到治愈目的。生长抑素作用的受体分布在肠系膜和小肠淋巴管内，通过收缩血管和淋巴管，减少内脏灌注和淋巴液的流量来减少乳糜外渗。目前已成功运用于保守治疗乳糜胸。该方法简单易行，在临床容易观察，有条件时可作为乳糜胸的保守疗法。
手术治疗对因大量引流使患者发生严重代谢紊乱，免疫功能低下，乳糜性胸水量无减少趋势者,应考虑手术治疗。根据病情可选用TIPS、胸导管结扎术、肝移植等手术方式。TIPS能有效降低门脉压力，降低血浆内皮素、肾素、血管紧张素II，多用于治疗顽固性腹水、肝性胸水及伴肾功能不全患者,有效率50%~92%。TIPS远期并发症有肝性脑病、分流管阻塞、感染或胸水腹水复发等。胸导管破口部位明确时，可采用胸导管结扎术，在上下方分别结扎胸导管；部位不明确者，可在8~12胸椎间及主动脉孔上方结扎胸导管。因胸导管有丰富的侧支循环，手术不会影响淋巴引流。有明确淋巴管破裂或阻塞者可手术治疗。对于非外科乳糜性胸水经内科保守治疗无效时，条件允许可尽早行肝移植。肝硬化患者发生乳糜性胸水或腹水，肝功能分级在Child-PughB、C级，提示预后不良，所以应尽可能考虑肝移植。肾功能不全患者肝移植后肾功能可能进一步恶化，因此移植前应尽最大努力改善肾功能。
总之，肝硬化并乳糜性胸水临床少见，在诊断方面难以获取循证医学的临床数据。目前诊断肝硬化并乳糜性胸水要结合病史，依靠实验室检查和影像学检查。已有应用电视胸腔镜诊断的报道。在治疗方面，目前除常规治疗、内科保守治疗外，根据患者病情可选择TIPS、胸腔粘连术或胸导管结扎术、肝移植等，但应该注意个体化治疗，根据患者具体情况选择最佳治疗方案，以达到最满意的效果。
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