乳糜漏的预防和护理
又是新的一年来临，今年神经母细胞瘤手册将开一个新的板块：神母家长经验分享。我们会把在国内外家长治疗神母的经验和案例分享出来，希望更多的孩子可以少走弯路、少受罪，得到最有效的治疗。
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接下来就言归正传，说说我们今天的主角：乳糜漏。
乳糜和乳糜管
首先要说一下什么是乳糜。乳糜微粒是血浆五种主要脂蛋白之一，也是体积最大和密度最小的一种。乳糜微粒的主要成分为甘油三酯（85-92%）、磷脂（6-12%）、胆固醇（1-3%）和蛋白质（1-2%）。食物经过消化吸收后，分解的脂肪在小肠上皮细胞装配而成乳糜微粒，先通过乳糜管进入淋巴系统，再通过胸导管进入血液。此时的淋巴液因为吸收了乳糜颗粒，形成白色乳状液，称为乳糜。
乳糜微粒结构示意图
乳糜管就是分布在小肠的肠管和肠系膜的毛细淋巴管，位于肠绒毛中心部位的称为中央乳糜管（下图中绿色的管道）。
淋巴系统有以下几个主要功能：
1.引流组织液和淋巴液，与静脉沟通。淋巴液可以平衡血液和组织液。正常的淋巴液是黄色清亮液体（类似血清）。
2.吸收脂肪。在肠道黏膜的小淋巴管负责吸收脂肪和脂溶性物质（如一些维生素），成为乳糜，这些营养经由淋巴系统进入血液。
3.免疫功能。淋巴系统参与免疫反应，防御微生物的感染。
什么是乳糜漏
首先要说一下淋巴循环。身体内各处淋巴毛细管收集淋巴液后通过右淋巴管和胸管汇入静脉，再通过心脏回到血液循环，这个过程称为淋巴循环。而小肠毛细淋巴管收集的乳糜，也通过相同的途径进入淋巴-血液循环。
神经母细胞瘤经常会和人体组织
血管包绕在一起，为了把肿瘤尽可能的切干净，有时候医生会切掉一部分和肿瘤粘连的组织。如果不慎切断了淋巴管，那么就有可能造成乳糜漏。
如果不及时处理乳糜漏，会引起腹腔或者胸腔积液，导致电解质和蛋白质大量流失，严重时会损害内脏造成乳糜胸，危及生命。
乳糜漏的诊断
乳糜漏的确诊比较容易。一般术后1-2天后还有每天100-4000毫升的液体从腹腔引流出，颜色黄色清亮类似血清，基本可以确定是淋巴液的乳糜漏。食物含有脂肪或奶时，如果进食后引流液体变成乳白色，进一步可以确定是乳糜漏，需要治疗了。
如何预防和治疗乳糜漏
手术时的预防：
由于术中辨认乳糜管较困难，因此手术医生的经验很重要。手术中要注意观察，一旦切断及时缝合处理。新加坡的手术医生建议病患在手术前一晚食用大量油炸食品和奶制品，这样手术时一旦切破乳糜管，会有大量白色液体漏出易于辨识处理。
手术后的治疗：
手术后根据乳糜漏的程度（主要看引流管每天流出多少毫升液体），有不同的治疗方法。
1.引流：对于轻度乳糜漏患者，引流3-5天，引流量逐日减小，内部淋巴管自动愈合。当日引流量小于30-100毫升，医生凭经验就可以决定拔掉引流管让其自愈。
2.局部加压包扎：局部加压包扎配合通畅引流可达到良好治疗效果。有些医生不让引流管外排积液，让积液留在体内，使乳糜管在积液外压下有机会愈合。
3.饮食控制：给予高热量、高蛋白、低钠、低脂肪饮食。食物中应仅含中链甘油三酯，直接经门静脉吸收，减少乳糜液量。严重的病例可禁饮食，改为静脉营养支持2-3周，保证完好的凝血功能，利于淋巴管的创口愈合。
4.生长抑素：对于某些较严重的乳糜漏病例，如果静脉营养无效，联合使用生长抑素可取得明显治疗效果。新加坡一般使用奥曲肽（Octreotide）作为生长抑制激素。
5.二次手术：如果以上方法都不奏效的情况下，二次手术就是唯一的选择了，手术缝合成功率100%，只是患者要再受一次苦。
家长术后要注意什么
家长在手术后要注意孩子几个情况：
1.引流管每天流出量。通常开始引流液会混有一部分血丝，一天后应该颜色清亮，数量逐日减少。一般到日流量30-100毫升以内可以拔管。
2.饮食。术后可补充营养液，建议禁食2-3天让肠胃功能恢复，也让淋巴管有机会自愈。如果饮食后有乳白色液体流出，证实乳糜漏，建议术后第1-2周进行无油无脂饮食。进食后应观察引流管液量和颜色，确保液量和颜色不变的情况下，慢慢增加饮食，然后再逐渐过渡到少油饮食和正常饮食。具体时机，应以引流液量和颜色为判断依据，并咨询医院营养师或者主治医生。
3.后续观察。拔管后短期保持饮食不变，继续观察腹部软硬程度和腹围，防止乳糜漏造成积液。
如果拔管后一周没有大的变化，手术乳糜漏这一关就过了。
颈部外伤性乳糜漏，如何诊治？
色，采用局部加压包扎的方法可取得满意的效果。而颈部外伤后引起乳糜漏却鲜有报道，治疗上也与前者不同。本文回顾1例颈部刀砍伤后出现乳糜漏的诊治过程,结合文献对该病的诊治进行总结。
1临床资料
1.1病例资料
患者男性，22岁。因“颈部及全身多处刀砍伤出血半小时”急诊入院，既往体健。查体：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，面色苍白，全身皮肤湿冷，左颈部可见一纵形伤口，自左下唇至颈中部，长约20cm，深约2cm，活动性出血，左颈下部近中线处有一盲腔，渗血明显。张口度正常，舌体活动可，伸舌居中，口角无歪斜，鼓气试验阴性。
血常规示：血红蛋白140g/L，血小板300×109/L，白细胞14.4×109/L。肝肾功能、凝血全套未见异常。CT示：左侧颈部
软组织开放性损伤，周围软组织肿胀，脂肪间隙模糊，气管稍受压右偏，胸腹部B超未见异常。
1.2诊疗过程
急诊局部浸润麻醉下行“全身多处刀伤清创缝合术”，术中见左颈深下部近中线处可及一盲腔，深约
5cm,可见少量浑浊血性液体渗出。局麻下
过氧化氢液及0.9%氯化钠溶液交替清洗各伤口，创面止血，分层对位缝合颌面颈部及双上肢、右胸部各伤口。左颈部及左胸部置引流管各一根。
术后第1天，患者左颌面颈部伤口处绷带加压包扎，外敷料渗血明显，负压引流管引流通畅，引流液初为淡红色后为乳白色液体约100mL，考虑为乳糜漏。予以颈部加压包扎，低脂饮食、伤口换药。但术后第2天左颈部引流量较前增加至300mL，撤除负压吸引球，改为持续强负压吸引。2d后引流量无减少，且较前明显增加，最多达1200mL/d(图1)，考虑保守治疗无效。
与患者及家属沟通后，全麻下行“左颈深部淋巴漏探查术”。采用左颈部切口，沿左颈部原伤口向前下延长约10cm，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，仔细分离颈动脉鞘，前斜角肌，探及颈前近中线处锁骨上窝一窦道，深约10cm;拨开颈总动脉后见左胸导管一破口，直径约2mm，可见乳白色液体活动性流出(图2)。
白色箭头示颈总动脉、蓝色箭头示胸导管破裂口，遂予以钳夹后双重结扎，过氧化氢液及生理盐水交替冲洗后检查未再见淋巴液漏出，伤口放置14号硅胶管1根，分层对位缝合伤口，术后1d引流液为少量淡红色血性液体，无乳白色液体流出;3d后拔除引流管，痊愈出院。
2讨论
乳糜漏多发生在颈部淋巴清扫术后患者，是因为手术中损伤胸导管或右淋巴导管所致。而外伤引起的乳糜漏最早是1875年Cheevers报道颈部外伤后有乳白色液体流出，之后此类报道较少。本文报道的是1例颈部刀砍伤患者，术前已禁食，术中由于创面出血，乳糜液不易发现。经创面止血及缝合后，术区出血量减少，术后早期在禁食的情况下，引流液为淡红色，恢复进食后患者引流液较前增多，引流量最多达1200mL/d,颜色也由淡红色转为乳白色，颈部肿胀明显。
颈部CT扫描见左颈部肿胀、积液，喉及气管向右侧移位。根据病史、临床表现及辅助检查，诊断为外伤性乳糜漏。乳糜漏大部分发生于颈部左侧，约占75%～92%，而发生于右侧者约5%。这是由胸导管的解剖特点决定的。胸导管起于乳糜池，经后纵隔上行达颈根部左侧至食管和左锁骨下动脉起始部之间.然后穿过颈动脉鞘深面的蜂窝组织，约平第7
颈椎处转向上外侧和前方并向下形成胸导管弓，绕左锁骨下动脉及胸膜顶，经颈内静脉深面、膈神经及前斜角肌的浅面注入左颈静脉角。该患者正是左颈部外伤后出现乳糜漏，符合其解剖学特点。乳糜漏的治疗方法，包括禁食或限食、强负压吸引、局部加压包扎以及手术探查。
一般认为小于200mL/d者为非胸导管主干损伤，可以保守治疗达到治愈目的。尽管保守治疗成功的报道很多，但是对于乳糜持续渗漏且量较多的情况下，应行外科手术找出漏口并予以结扎。大多数学者认为引流量超过500～1000mL/d，或者是非手术治疗病程超过7～10d，则需要手术探查。
本例患者术后引流量逐渐增多，大于200mL/d，符合胸导管损伤的表现。经手术探查，找到胸导管漏出点并进行结扎后，术后第1天伤口引流乳糜量为0mL，抗感染治疗3d后痊愈出院。该病例说明在加压包扎无效后应立即采取手术探查，以免淋巴液漏出过多导致机体内环境的紊乱。乳糜漏切开探查结扎术的适应证为：乳糜液引流量大于500mL/d;经保守治疗3d以上，引流量无减少;伴皮瓣坏死、颈部大血管破裂等并发症。
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