胸部损伤 外科学：胸外——胸部损伤

　　胸部损伤

　　【概述】

　　胸部损伤在创伤中甚为常见，也是创伤死亡的重要原因，但胸部创伤的分类尚未完全统一，主要有以下两种不同的分类方法。

　　1．根据伤因和伤情分为闭合伤和开放伤两类

　　（1）闭合伤：指胸壁完整，无创口者，主要因工矿事故、交通事故或高处坠落等致暴力撞击或严重挤压胸部引起，虽然胸壁无创口，但可引起胸壁挫伤、胸廓骨折甚至胸腔内脏的严重损伤。闭合伤亦包括冲击伤（爆震伤），由炸弹爆炸的冲击波所致的胸部冲击伤是现代化战争中常见的伤型。

　　（2）开放伤：指胸壁有创口者，主要由弹片、枪弹及锐器致伤。

　　2．根据创口是穿过壁层胸膜进入胸腔或纵隔，又分为非穿透伤和穿透伤两类。

　　（1）非穿透伤：创口或伤道仅限于胸壁。

　　（2）穿透伤：创口或伤道通向胸腔或纵隔，常伴有胸内脏器的损伤。

　　无论是非穿透伤或穿透伤均可是非贯通伤（盲管伤）或贯通伤。伤道只有入口无出口者称为非贯通伤，有入口又有出口者称为贯通伤。

　　上述两种分类方法中，第一种分类更能体现致伤原因及伤况，多在国内的胸心外科专著中采用，而后一种分类多见于教科书中，其含意与欧美国家胸部创伤分为钝性伤和穿透伤，或非穿透伤和穿透伤相同。

　　胸部伤常合并腹部伤，如同一致伤因素同时引起胸腔脏器、腹腔脏器及膈肌的损伤，则称为胸腹联合伤；如无膈肌损伤则可根据何部位损伤最重，分别称为胸部伤合并腹部伤或腹部伤合并胸部伤。

　　【病理】

　　胸部创伤无论是闭合性或开放性损伤，均可引起从胸壁软组织、胸廓骨骼到胸腔内脏器的损伤。严重的胸部创伤可引起一系列病理生理变化，主要表现为呼吸和循环功能障碍，两者又互相影响，互为因果。多根多处肋骨骨折使胸廓的对称性和协调性被破坏，产生反常呼吸运动，导致通气及换气障碍。穿透性胸部伤或气管、支气管破裂时，胸腔的完整性遭受破坏而不密封，则胸腔内负压消失，甚至高于大气压，使肺受压萎陷，萎陷肺内出现右→左的分流，不仅引起呼吸功能障碍，而且由于回心血流减少，使心排出量下降，引起循环功能障碍。肺实质损伤时可有广泛肺泡和毛细血管破裂，肺出血、水肿，致使肺顺应性降低，通气/灌注比率失调，肺内右→左分流量增加，引起明显的呼吸功能障碍。这些原发因素进一步发展，特别是合并感染及休克时，可引发全身炎性反应综合征（SIRS），使单核巨噬细胞被激活，大量炎性介质释放，再激活补体系统及凝血和纤溶系统，并产生级联反应（瀑布效应），引发急性肺损伤（ALI）甚至急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

　　胸部创伤引起的急性循环功能障碍主要是心脏及血管损伤大出血所导致的低血容量休克。心脏压塞或严重心肌挫伤时，均可有休克表现。

　　呼吸功能障碍时，因严重的低氧血症，为维持氧的输送，机体代偿性地加快心率及增加心排出量，使病人长期处于高心排状态，可导致心力衰竭。心脏失代偿时则心排出量降低，静脉血回流减少，可加重低氧血症，形成恶性循环。

　　【诊断要点】

　　临床表现

　　胸痛是胸部创伤最常见的症状，有胸廓骨折的病人更为显著，疼痛常使病人不能深呼吸及咳嗽，使分泌物贮留，容易引起肺部并发症。伤后出现呼吸困难，表明其损伤非常严重。引起呼吸困难的原因可为血液、分泌物残留或误吸引起呼吸道梗阻；气胸及血胸引起肺受压萎缩，使呼吸面积减少，肺内出现右→左的分流；多根多处肋骨骨折、肺实质损伤以及创伤后急性呼吸窘迫综合征等。有呼吸困难的病人，应根据上述原因分析判断，进行相应的处理。此外心脏损害、容量负荷过重等引起的肺水肿可出现呼吸困难。呼吸困难病人表现为呼吸加快、不能平卧，严重时各辅助肌均参加呼吸运动，病人端坐呼吸，可有鼻翼煽动及发绀。

　　严重胸部创伤休克的发生率很高，病人表现躁动不安、脉搏加快、血压下降，引起的原因主要有胸腔内大出血、严重心肌挫伤、心脏压塞、开放性气胸及张力性气胸引起的循环功能紊乱以及心脏瓣膜损伤等。但应注意有无合并其他部位的损伤，凡是难以用胸部创伤解释的休克，就应考虑其他脏器，特别是腹腔脏器出血之可能。胸部创伤病人有咯血，表示肺或支气管有损伤。靠近肺门的肺实质或较大的支气管损伤，伤后咯血早而量多，靠近周边的肺损伤出现咯血晚，也可无咯血。局部检查如为张力性气胸，可见肋间变平，患侧胸腔膨隆，叩诊呈过度反响，胸骨或肋骨骨折时可有局部凹陷或隆起。连枷胸病人吸气时软化的胸壁往内凹陷，呼吸时往外凸出，形成反常呼吸运动。皮下气肿为胸部创伤常见的体征，常见于张力性气胸、气管及食管破裂，因而对有皮下气肿的病人，应严密观察，提高警惕。如为开放伤应仔细检查创口，包括大小、朝向、有无出口等。

　　诊断标准

　　90％的胸部创伤通过仔细的病史询问及物理检查即可做出初步诊断。病史询问及物理检查应同步，有重点的在短时间内完成，重症病例应抓住主要矛盾，边抢救边检查。血压、脉搏、呼吸是常规的检查项目，对重症病人应行动脉血气分析、心电监护，详细记录出入量及每小时尿量，并行中心静脉压测定，有条件者放置Swan-Ganz导管，可反映心脏的病理生理变化，对帮助诊断、指导临床容量补充均有重要意义。疑有血胸或气胸病人，胸腔穿刺抽出气体或不凝固的血液即可明确诊断。已行胸腔闭式引流的病人，应详细观察胸腔闭式引流情况，判定胸内出血是否停止，为手术治疗提供依据。常规Ｘ线胸部检查对血胸、气胸、肺实质损伤以及有无纵隔增宽等的判断有重要作用，但不应因检查而延误抢救时机，重病人可在床旁进行，CT扫描、磁共振成像（MRI）、B超检查，以及其他较复杂的Ｘ线检查，如支气管造影、食管造影或动脉造影等在确有需要时，应待病情有所稳定才能进行。

　　【治疗概述】

　　胸部创伤的救治原则在于及早纠正呼吸和循环紊乱。应立即采取以下措施：

　　1．补充血容量当病人有低血容量征象时，应立即建立两条以上的静脉通道补充血容量，然后再行有关项目检查，同时还应做中心静脉压的测定，借以鉴别低血压是由失血性休克引起或系心脏压塞、心力衰竭所致。有胸内大出血者，于积极补充血容量的同时，应尽快行剖胸手术。

　　2．呼吸管理包括气道的处理，如清除口腔、气管内血液、分泌物及异物等，以解除呼吸道阻塞和纠正呼吸困难，及时判定呼吸困难的程度及原因。遇有严重气胸时应放置闭式引流，其他原因的呼吸困难可行气管内插管、环甲切开或气管切开，必要时采用呼吸器治疗。

　　3．及时处理开放性和张力性气胸对开放性气胸立即用敷料包扎密封，并严防漏气，等具备清创条件后，再打开敷料，进行清创缝合。对张力性气胸，紧急情况时可采用粗针穿刺抽气，并立即行胸腔闭式引流，紧急引流减压，可挽救伤员的生命。

　　4．及时处理心脏压塞心包穿刺可作为诊断和缓解心包内压力的手段。但假阳性率及假阴性率较高，最近西欧的一些创伤中心主张采用剑突下心包开窗术，对诊断和治疗均有帮助。急性心脏压塞一经明确诊断，应急诊手术治疗。

　　5．纠正反常呼吸急救时可用沙袋固定或加压包扎。确定性处理可行胸壁牵引治疗。当出现呼吸功能不全时可行机械通气，但最近对浮动胸壁多主张手术固定。

　　在早期处理中须抓主要矛盾优先处理危及生命的情况和损伤，处理中应注意：①已明确的张力性气胸，应立即行闭式引流减压，不必做胸部Ｘ线检查；

　　②未放置胸腔闭式引流的气胸，采用气管插管和机械通气会使病情恶化，甚至导致死亡；

　　③对严重呼吸困难病例，不应等待血气检测而延误气管插管和人工呼吸器的使用；

　　④对心脏穿透伤或心壁破裂的病人，即使发生心跳骤停，如能紧急手术亦可望抢救成功；

　　⑤难以用胸部创伤解释的失血性休克，应考虑到有腹腔内脏损伤出血之可能。

　　对下列情况应及时剖胸探查：①持续大出血，每小时胸腔引流量超过80~100ml，且引流液血红蛋白含量，可达外周血的50%~80%时；②急性心脏压塞；③主动脉及主动脉弓上分支破裂；④气管及支气管破裂；⑤严重肺裂伤；⑥膈肌破裂；⑦食管破裂；⑧穿透性胸部创伤的清创或胸壁缺损的修补。⑨对浮动胸壁合并胸内伤须行剖胸手术时，可同时固定切口附近肋骨；近年来西方国家不少创伤中心主张早期行手术固定。

　　胸外——胸部损伤

　　第一节肋骨骨折

　　一、特点

　　1.胸部损伤中最常见

　　2.4-7肋骨折

　　二、临床表现

　　多根多处肋骨骨折

　　1.反常呼吸运动（连枷胸、浮动胸壁）

　　2.纵隔左右扑动，静脉回流受阻，严重时可致呼吸和循环衰竭

　　三、治疗【原则-止痛、物理治疗、早期活动】

　　1.闭合单处：固定胸廓-胸带

　　2.闭合多根多处：

　　先按闭合单处处理：固定

　　有效镇痛、呼吸管理

　　手术固定—胸壁软化范围大

　　3.开放性：清创、固定、预防感染

　　第二节气胸

　　一、临床表现

　　闭合性气胸：轻者无症状，重者呼吸困难；患肺萎缩

　　开放性气胸：吸吮伤口；患肺萎缩；纵膈扑动。

　　张力性气胸：高度鼓音；纵膈和皮下气肿；紫绀和休克。

　　二、治疗

　　1.闭合性气胸

　　积气少1-2周内自然吸收

　　大量—胸腔穿刺或闭式引流

　　2.开放性气胸变为闭合性气胸

　　抗休克，给氧

　　伤口清创；胸腔闭式引流

　　开胸探查—内脏损伤、进行性出血

　　抗生素

　　3.张力性气胸

　　穿刺减压（粗针头接单向活瓣装置）

　　胸腔闭式引流（负压）、抗生素

　　持续漏气→开胸探查

　　三、闭式胸腔引流术

　　（一）指征：

　　中、大量气胸，开放性、张力性气胸

　　胸腔穿刺术肺无法复张；

　　需要机械通气/人工通气的气胸/血气胸；

　　拔除胸腔引流管后气胸/血胸复发者；

　　剖胸手术。

　　（二）位置

　　气胸：锁骨中心第2肋间隙

　　血胸：腋中线与腋后线间第6或7间隙

　　（三）胸外伤剖胸探查适应证

　　紧急手术——心脏大血管出血、气管支气管断裂、肺广泛裂伤、胸腹联合伤、活动性出血

　　择期手术——机化血胸

　　第三节血胸

　　一、病理生理变化

　　内出血→肺萎陷→纵隔向健侧移位→不凝血或凝成血块→感染→脓胸

　　二、临床表现（多在中量以上血胸时出现）

　　血胸按其量分类：

　　小量—500ml以下

　　中量—500-1000ml

　　大量—1000ml以上

　　1.症状：内出血表现，胸闷、气促、休克

　　2.体征：胸腔积液-肋间隙饱满，气管向健侧移位，

　　叩诊浊音或者实音，呼吸音减低。

　　三、治疗原则

　　（一）非进行性血胸

　　1.胸穿指征：小量，静止性

　　2.引流指征：中、大量；静止性；抗休克、抗菌素

　　（二）进行性血胸——抗休克，及时剖胸止血

　　以下征象提示进行性血胸

　　1.持续脉搏加快，血压下降；

　　输血后血压不稳—诊断性治疗

　　2.闭式胸腔引流血量每小时超过200ml，

　　连续3小时以上—术后情况

　　3.血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容

　　进行性降低—实验室检查

　　凝固性血胸

　　尽早剖胸清除积血；开胸手术或胸腔镜手术

　　感染性血胸

　　胸腔引流；

　　效果不佳开胸或腔镜手术；

　　具备以下情况应考虑感染性血胸

　　1.畏寒、高热；

　　2.感染时白细胞计数明显增加，红细胞白细胞计数比例达100：1可确定。

　　3.积血涂片或细菌培养阳性

　　第四节创伤性窒息

　　一、概念

　　指钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。

　　二、治疗

　　1.皮肤黏膜出血点或淤血斑2～3周自行吸收。

　　2.合并损伤采取相应急救和治疗措施。

　　3.创伤性窒息预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤程度。

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