高级创伤生命支持之胸部创伤 第一部分 高级创伤生命支持之胸部创伤 第三部分

　　高级创伤生命支持之胸部创伤第一部分

　　事实上，在临床医师学习了这门课程后，大多数遭受胸部创伤的患者能够得到规范的治疗。本章所概括的原则同样适用于医源性胸部损伤，比如深静脉置管术后出现的血胸或气胸，以及内镜术后出现的食管损伤。

　　低氧血症，高碳酸血症，以及酸中毒常由胸部损伤所致。组织缺氧是由于氧气转运至组织不足所致，原因包括低血容量（失血），肺通气/血流灌注失调（比如，肺挫伤，血肿，以及肺泡塌陷），以及胸内压力改变的关系（如，张力性气胸和开放性气胸）。低灌注会导致代谢性酸中毒。高碳酸血症以及呼吸性酸中毒常由于胸内压力或意识改变合并的通气不足所致。对胸部创伤患者的初期诊治包括初次评估和生命机能的复苏，详细的再次评估，以及确定性治疗。缺氧是胸部损伤最严重的问题，早期干预的目标就是为了预防或纠正缺氧。能迅速威胁生命的损伤应尽可能快速、简单地予以处理。大多数致命性胸部损伤能通过控制气道或恰当地放置胸引管或穿刺针进行处理。再次评估受损伤经过的影响，并需高度警惕具体的损伤。

　　初次评估：致命的损伤

　　这些胸部损伤的病理生理学影响是什么：致命的损伤

　　胸部损伤患者的初次评估开始于气道，接着是呼吸，然后是循环。若发现重要问题应立即处理。

　　气道

　　初次评估时必须发现和指出影响气道的重要损伤。气道开放以及气体交换需通过在患者的鼻、口腔以及肺野听诊呼吸运动予以评估。检查口咽部以发现异物阻塞；并观察（呼吸时）肋间肌以及锁骨上窝的变化。

　　咽喉部损伤能伴随着严重的胸部损伤。虽然临床表现偶尔会很细微，但咽喉部创伤所致的急性气道梗阻却是致命性的。

　　上胸部损伤能导致可以扪及到的胸锁关节错位，表现为锁骨头向后方脱位，这会引起上气道的梗阻。发现这一损伤时可听诊到上呼吸道梗阻（喘鸣音），如果患者能够说话，则会发现音质的显著改变。处理包括骨折的闭合复位，这可通过伸展肩膀或用锐器持住锁骨（比如巾钳）手法复位骨折。骨折一旦复位，只要患者保持仰卧位，这一损伤通常是稳定的。

　　呼吸

　　患者胸部及颈部应该得以完全地敞开，以允许评估呼吸以及颈部静脉。对于钝性伤患者，这可能就需要暂时性地松开颈托。在这种情况下，当颈托松开后颈椎制动就需要积极地进行以固定患者头颅的位置。呼吸运动及质量应通过视诊、触诊及听诊进行评估。

　　重要的是（也常常不明显），胸部损伤或缺氧的表现包括呼吸频率增加，以及呼吸方式的改变，这通常表现为呼吸逐渐微弱。紫绀在创伤患者是缺氧的晚期表现。然而，没有紫绀不意味着组织氧供充足或气道良好。影响呼吸的严重胸部损伤在初次评估时需要识别并处理，包括张力性气胸，开放性气胸（胸部吸吮伤口），连枷胸和肺挫伤，以及大量血胸。

　　陷阱

　　插管后，一个导致左侧胸腔呼吸音消失的常见原因就是插管进入右侧主支气管。再次评估中，在怀疑这一临床表现是由于气胸或血胸所致之前，应确保检查气管插管的位置。

　　张力性气胸

　　张力性气胸是气体从肺或胸壁泄露形成“单向活瓣”所致（图1）。气体被动地进入胸腔且没有任何扩散的途径，最终导致受影响的肺完全塌陷。纵膈向对侧移位，导致静脉回流量减少并压迫对侧肺组织。静脉回流量显著减少导致心输出量降低所致的休克常常被归类为梗阻性休克。

　　导致张力性气胸最常见的原因是合并有脏层胸膜损伤的患者进行正压机械通气。然而，张力性气胸会使病情变复杂，包括其肺实质的损伤没有修复的穿透性或钝性胸伤患者的简单气胸，或在锁骨下、颈内静脉穿刺误操作所致之后。偶然地，如果用敷料不正确封闭或缺损本身形成一个阀门机制，胸壁的创伤性缺损同样可以导致张力性气胸。张力性气胸很少发生于胸椎骨折显著移位。

　　张力性气胸是一种临床诊断，反映了在患侧胸腔内的气体处于高压状态。治疗不应为等待放射学确诊而延迟。张力性气胸以下面部分或全部症状为特征：

　　胸痛

　　氧饥饿

　　呼吸窘迫

　　心动过速

　　低血压

　　气管向健侧偏斜

　　单侧呼吸音消失

　　胸廓饱满但无呼吸运动

　　颈静脉怒张

　　紫绀（后期表现）

　　因为症状类似，张力性气胸易与心包填塞相混淆。区别点是张力性气胸叩诊呈鼓音，气管偏斜以及患侧胸呼吸音消失，这些就是张力性气胸的体征。

　　张力性气胸需要紧急减压，起初可以快速在锁骨中线第二肋间插入大口径的针头（图2）。然而，由于胸壁厚度的差异，导管扭曲以及其他技术上或解剖上的并发症，这一做法可能不会成功。如果成功，这可使其转变为简单的气胸；然而，穿刺本身导致的气胸的可能性仍然存在，所以对患者反复评估时必要的。

　　胸壁的厚度影响到穿刺减压的成功率。近期的证据提示125px的穿刺针到达胸腔的机率＞50%，而200px的针则有＞90%的机率进入胸腔。即使有合适型号的针，穿刺也不会每次都成功。确定性治疗需要在第5肋间行胸腔闭式引流（常位于乳头水平），在腋中线前方。

　　开放性气胸（胸部吸吮伤口）

　　胸壁的大块缺损会导致开放性气胸，这也被称为胸部吸吮伤口。胸腔内及外界空气的压力实时保持平衡（图3）。气体趋于通过阻力最小的途径；也就是说，如果胸壁的伤口直径达到或超过气管直径的2/3，气体则会在每次呼吸时有限地通过胸壁缺损。因此妨碍了有效的通气，导致低氧血症及高碳酸血症。

　　早期对开放性气胸的处理是通过使用无菌辅料迅速地闭合缺损，接着将辅料的三个边贴拿牢，以此提供摆动的活瓣的作用（图4）。当患者吸气时，辅料紧贴着伤口，防止气体进入胸腔。当呼气时，辅料张开的一端允许气体从胸腔逸出。远离伤口的胸腔置管应尽早地安置。将辅料每个边缘贴牢会使气体在胸腔集聚，除非已安置胸腔闭式引流管，否者会导致张力性气胸。任何的封闭辅料（包括塑料薄膜或凡士林纱布）可作为临时的手段以便快速的评估能得以继续。之后的确定性外科方法关闭胸壁缺损常常是必须的。

　　连枷胸和肺挫伤

　　连枷胸发生于部分胸壁与其他胸廓失去骨性连接之后（图5）。这一情况多发生在合并多发肋骨骨折的创伤——也就是，两处或两处以上的部位发生两根或更多的肋骨骨折。连枷胸游离肋骨段的出现导致正常胸壁运动的破坏。虽然胸壁不连续可导致吸气和呼气时出现反常呼吸，单独的这一缺陷并不会导致低氧血症。连枷胸最重要的影响是对其深部的肺组织的损伤。如果对深部肺组织的损伤较重，会导致严重的低氧血症。胸壁活动受限合并疼痛以及深部肺组织损伤时导致低氧血症的主要原因。

　　如果患者行了胸壁夹板固定，连枷胸起初表现可能不明显，这些患者肺部通气功能很差，胸部的呼吸运动会不同步、不协调。触诊到胸部的反常运动以及肋骨或肋软骨骨折的骨擦音会有助于诊断。一张满意的胸部X片会提示肋骨的多发骨折，但不能显示肋软骨的分离。

　　针对连枷胸初始阶段的治疗包括足够的通气，使用湿润的氧气以及液体复苏。如果缺乏低血压表现，静脉输注晶体液应谨慎控制，以防出现容量过负荷，这会进一步危害到患者的呼吸状况。

　　确定性治疗即保证足够的氧供，审慎地补液，以及予以止痛以改善通气。止痛可以通过静脉使用麻醉药或局麻药实现，后者可以避免全身麻醉潜在引起呼吸抑制的风险。局部麻醉包括肋间神经阻滞，胸膜内或胸膜外或硬膜外麻醉。如果使用恰当，局麻药品可提供良好的麻醉效果并降低气管插管的机率。然而，避免出现缺氧对创伤患者具有重要的意义，短暂的气管插管和机械通气在损伤类型诊断明确前也许是必要的。对呼吸频率，动脉血氧分压以及呼吸做功的仔细评估有助于明确恰当的气管插管和通气的时机。

　　大量血胸

　　血液和液体在患侧胸腔的积聚会严重影响呼吸做功，机制是压迫肺组织并妨碍足够的通气。这种血液的快速积聚会更显著地表现为低血压和休克（详见循环一节）。

　　陷阱

　　张力性气胸和大量血胸听诊都表现为呼吸音减弱。临床查体可以通过叩诊予以鉴别。过清音支持气胸诊断，而浊音提示的大量血胸。张力性气胸常可见气管偏斜，患侧胸部可见饱满但无呼吸运动。

　　高级创伤生命支持之胸部创伤第三部分

　　再次评估包括进一步的，彻底的体格检查，患者情况允许的情况下完成站立位胸部X线检查，动脉血气分析，以及血氧饱和度和心电监测。除了了解肺膨胀的情况以及是否存在积液，拍摄胸片也有助于了解纵膈有无增宽，中线有无移位，解剖学细节有无消失。多发肋骨骨折以及第1或第2肋骨骨折提示强大的力量传递到了胸腔以及深层组织。超声已用于气胸和血胸的检查。然而，其他威胁生命的潜在损伤在超声下的显示不是很好，这使得胸部的放射学成像成为任何创伤必须的评估手段组成部分。

　　8个致死性损伤的详情如下：

　　单纯气胸

　　血胸

　　肺挫伤

　　气管支气管树损伤

　　钝性心脏伤

　　创伤性主动脉损伤

　　创伤性膈肌损伤

　　钝性食管破裂

　　与初次评估发现快速致命的损伤不同，这些损伤在体格检查时往往不明显。完成诊断需要高度警惕并结合辅助检查。这些损伤在创伤后初期更常见的是遗漏而不是被诊断。然而，一旦疏忽，就可能致命。

　　单纯气胸

　　气胸是由于气体进入壁层和脏层胸膜之间潜在的间隙而出现（图8）。穿透性和非穿透性创伤均可出现这一损伤。肺裂伤后气体漏出是钝性伤后出现气胸的最常见原因。

　　正常情况下胸腔被肺完全填满，因为表面张力的存在肺组织紧贴于壁层胸膜。胸膜腔中空气的存在影响了脏层和壁层胸膜之间的贴合力，这使得肺组织塌陷。由于未通气的肺组织中的血液并未经过氧合，导致通气血流比值下降。

　　当出现气胸时，患侧的呼吸音常常减弱，叩诊可能表现为过清音。在繁忙的复苏现场发现过清音是及其困难的。直立位呼气末X线片有助于诊断。

　　气胸最好的处理方法是在腋中线第4或5肋间安置胸引管。观察或穿刺抽气对于无症状的气胸可能是正确的，但这一决策应该有有经验的医生在做出。否则，就应该安置胸引管。一旦插入胸引管并连接好胸腔闭式引流瓶，无论是否引出，就有必要完成胸部X线明确肺部的复张情况。创伤性气胸或术中可能出现张力性气胸的患者不应进行全身麻醉或正压通气，直到患者进行了胸腔闭式引流。单纯的气胸可轻易地转换为致命的张力性气胸，尤其是开始阶段漏诊并使用了正压通气。

　　患者在进行航空甚至经密封驾驶舱转运之前，由于随着高度变化，气胸加剧，因此应进行胸腔减压。

　　图8单纯性气胸气胸是由于气体进入脏层和壁层胸膜之间潜在的腔隙所致。

　　陷阱

　　创伤患者的单纯气胸不应被忽略或忽视，因为其可能加剧为张力性气胸。

　　血胸

　　穿透伤和钝性伤出现血胸的主要原因是肺裂伤，肋间血管或胸廓内动脉裂伤。胸椎骨折同样可出现血胸。血胸的出血常常是自限性的，不需要手术处理。

　　急性血胸的量大到能在胸部X线上有表现时，最好的处理办法是用大号的的胸引管引流。胸引管引出血液，减少了发生凝固性血胸的风险，更重要的是提供了一种持续监测失血的方法。引出胸腔积血和积液有助于更完全地评估潜在的膈肌损伤。虽然多种因素参与到血胸患者是否进行手术的评判，但是患者的生理状况，胸引管引出血量是主要的因素。指南指出，如果胸引管迅速引出超过1500ml血，或引出超过200ml/h持续2-4小时，或需要输血，就应该考虑手术探查。是否手术干预的最终决定是依据于患者的血流动力学状态。

　　陷阱

　　单纯的血胸没有完全引流会导致残余的、凝固性血胸并合并肺不张，如果出现感染，可能发展为肺脓肿。

　　肺挫伤

　　肺挫伤可以发生于没有肋骨骨折或连枷胸的情况下，特别常见于肋骨没有完全骨化的年轻人。然而，成年人最常见合并肋骨骨折，这也是最常见的潜在的致死性的胸部损伤。所致的呼吸衰竭可能并不显著，进展需要一段时间而不是立即发生。确定性的治疗可能随着时间以及病人的反应而改变，故需行严密监护及反复评估。

　　在伤后的第一个小时，患者在呼吸室内空气出现严重的低氧血症(即.,PaO2<65mmHg[8.6kPa]orSaO2<90%)可能需要气管插管及机械通气。相关的身体状况，比如慢性阻塞性肺疾病和肾衰竭，增加了早期需要气管插管和机械通气的可能性。

　　脉搏血氧饱和度监测，动脉血气分析，心电监测以及合适的通气装置对于治疗的优化是必要的。出现之前提到的任何状况的患者需要转运并进行气管插管和机械通气。

　　陷阱

　　永远不要低估肺部钝性伤的严重性。肺挫伤可以表现为多种临床症状，但却常常与胸部X线检查结果不一致。小心的监测通气，吸氧，以及容量状态是必要的，常需持续数天。通过恰当的处理，机械通气也许能够避免。

　　气管支气管树损伤

　　气管或主支气管损伤是一种非常见但潜在致命的情况，在初次评估中常常被忽视。钝性伤患者的气管损伤大多数发生于距离气管隆突1英寸（63.5px）内。绝大多数这一损伤的患者在现场即已死亡。那些到医院时仍存活的患者有着很高的死亡率，原因为合并损伤或气管损伤的延迟诊断。

　　如果怀疑气管存在损伤，应立即请外科会诊。这类患者通常表现为咯血，皮下气肿，或张力性气胸。放置胸引管后仍表现出肺膨胀不全需考虑气管损伤，常常需要放置超过一根胸引管以控制明显的肺漏气。支气管镜可以明确诊断。

　　为了提供足够的氧合，暂时行对侧主支气管插管可能是必要的。然而，支气管损伤的患者进行插管常常是困难的，原因是支气管旁血肿导致的解剖异常，毗邻的口咽部损伤，和/或气管本身的损伤。对于这类患者，应立即手术干预。对于更多的病情稳定的患者，应等待炎症及水肿消退后再行气管的手术。

　　钝性心脏伤

　　钝性心脏损伤可以导致心肌挫伤，心脏破裂，冠状动脉夹层和/或血栓或瓣膜的破坏。心脏破裂通常表现为心包填塞，需要在初次评估时予以识别。然而，偶尔可以看到心房破裂的症状和体征进展缓慢。早期使用FAST检查有助于诊断。

　　钝性心脏损伤的患者可能会诉胸部不适，但是这一症状常常是由于胸壁的挫伤或胸骨和/或肋骨的骨折。心肌损伤真实的诊断只能通过直视受损的心肌而成立。临床重要的后遗症包括低血压，心律失常，和/或二维超声中所见的室壁运动异常。心电图的改变多种多样，甚至提示心肌梗死。心电图中最常见的是频发的室性期前收缩，难以解释的窦性心动过速，房颤，束支传导阻滞（常为右侧），以及ST段的改变。中心静脉压升高但却没有明显的原因可能提示右心室挫伤后功能障碍。同样需要记住的是心肌缺血事件也可以加剧了心脏损伤。

　　肌钙蛋白的出现可以帮助诊断心肌梗死。然而，其在诊断钝性心脏损伤方面并不会比心电图更有价值。钝性心脏伤患者诊断为心脏传导障碍（心电图异常）之后有发生急性心律失常的风险，并需要监护24小时。这段时间之后，发生心律失常的风险明显下降。那些心电图没有异常的患者不需要进一步的监护。

　　创伤性主动脉破裂

　　创伤性主动脉破裂是机动车碰撞或极高处坠落后导致死亡的常见原因（图9）。对于生存者，主动脉破裂如果被立即发现并处理，常常是可能恢复的。

　　有机会生存的主动脉破裂患者常表现为主动脉靠近肺动脉韧带部分的不全性撕裂。外膜的完好或纵膈血肿限制可以维持主动脉的连续性，防止突然大出血和死亡。出血可以进入纵膈，但是所有生存者的一个共同特征提示他们存在一个局限性的血肿。持续或反复出现的低血压常常是由于孤立和未明确的出血点所致。虽然左侧胸腔的孤立的主动脉横断可以出现并能导致低血压，但却常常为致命性，除非患者在数分钟内进行手术修补。

　　创伤性主动脉破裂常常缺乏特征性的症状和体征。当患者有减速伤病史及胸部X线具有特征性发现时应高度怀疑创伤性主动脉破裂，这些患者需要进一步评估。胸部X线额外的发现可能或可能不出现，提示可能存在胸部大血管损伤的特征包括：

　　纵膈增宽

　　主动脉结闭塞

　　气管向右侧偏斜

　　左主支气管受压

　　右侧主支气管升高

　　肺动脉和主动脉之间的腔隙闭塞（肺动脉主动脉窗模糊）

　　食管（鼻胃管）向右侧偏斜

　　右气管旁带增宽

　　胸椎旁线增宽

　　出现胸膜或肺尖帽

　　左侧血胸

　　第一、第二肋骨骨折或肩胛骨骨折

　　每种X线特征均可以出现假阳性或假阴性，此外，约1%-13%的胸部大血管损伤的患者纵膈或初次胸片未存在异常。即使轻度怀疑存在主动脉损伤，患者就应该在能够对所诊断的损伤进行手术的机构进行评估。胸部增强螺旋CT对怀疑钝性主动脉损伤的患者是一种准确的筛选手段。应积极地进行CT扫描，因为胸片（特别是仰卧位胸片）是不可靠的。如果结果仍模棱两可，就应进行主动脉造影。通常，血流动力学异常的患者不应该进行CT扫描。增强的螺旋CT扫描敏感性和特异性接近100%，但是这一结果非常具有技术依赖性。如果增强螺旋CT没有发现纵膈或主动脉破裂，不应进行进一步的诊断性影像学检查。当CT提示钝性主动脉破裂为阳性，损伤的程度可以通过CT成像或主动脉造影进一步明确。经食管的心脏超声（TEE）同样是有效且微创的诊断方法。创伤外科医生照看患者在最佳的位置，如果可能，可以进行其他诊断性检查。

　　在缺乏救治胸心外伤的能力医院，做出转运潜在主动脉外伤的患者的决定是困难的。若螺旋CT检查进行良好，结果解读准确，且提示为正常时，应避免转运至更高级别的医院去排除胸主动脉损伤。

　　有资质的外科医生应该对钝性主动脉损伤的患者进行救治，并协助进行诊断。治疗方法是一期修补或切除裂伤片段并通过间位血管吻合进行置换。血管内吻合目前是一种可接受的选择方案。

　　如果您有任何健康方面的疑问请添加微信公众号：健客健康咨询，健客健康咨询为各位朋友提供全面专业的疾病咨询和健康资讯，健客健康咨询真诚为您服务。健客宗旨：让每一个人更健康。