胸部创伤，CT扫描区域可以减小 高级创伤生命支持之胸部创伤 第二部分

　　胸部创伤，CT扫描区域可以减小

　　在过去的二十年中，CT技术已经越来越多地用于成年人钝性创伤评价诊断，许多创伤中心采用常规的从头到骨盆的CT扫描。许多研究已经表明CT使用的延长和癌症风险有关。

　　目前，许多专业机构已经呼吁对创伤CT诊断进行评价。对于有效的放射剂量，胸部CT的致癌风险相当大。此外，不必要的创伤胸部CT也可能会导致不必要的医疗花费。

　　此前研究表明，在进行X光检查后进行胸部CT是一项低产出的事情，这导致了超过20万美元的浪费并且每23个创伤诊断患者中可能有一个会被诱发癌症。

　　为了引出和确证钝性创伤诊断中的选择性胸部CT的两种决策仪器（DI），研究人员进行了为期三年的多中心、前瞻性观测试验。受试者都是年龄在14岁以上。在第一阶段，医生记录了在查看胸部成像结果前的14项临床条件存在与否。

　　研究人员通过CT放射学和根据临床分类指标对受伤程度进行分类，从而确定最终的受伤结果。采用两种递归分区导出两种DI：胸部全CT和胸部主要CT。在随后的确证阶段，使用类似的方法对两种方法进行前瞻性检测。不过有的医生认为这项工作仍有局限性，比如创伤分类和检测的敏感度阈值。

　　通过此项研究，引出并且确证了两种DI，这减少了不必要胸部CT的使用。既节省了患者的医疗花费，又使得患者患癌风险降低，可谓是一举两得。

　　高级创伤生命支持之胸部创伤第二部分

　　胸部损伤患者的初次评估开始于气道，接着是呼吸，然后是循环。若发现重要问题应立即处理。

　　循环

　　患者脉搏的强弱，频率以及规律性需进行评估，桡动脉和足背动脉可能会因容量衰竭而缺失。血压以及脉压需进行监测，外周的循环是通过观察皮肤颜色以及触诊温度而进行评估的。颈静脉扩张应予注意，然而，需知晓的是颈静脉对于以下患者也可能不会出现怒张，包括合并血容量不足，心包填塞，张力性气胸或创伤性膈肌损伤。

　　这些患者应使用心电监护及血氧饱和度监测仪。患者遭受胸部创伤，尤其是胸骨区域的损伤或由减速导致的损伤，这些患者同样应怀疑存在心肌损伤，这会导致心律失常。缺氧和酸中毒加重了这一可能性。心律失常应该按照规范予以处理。无脉性电活动的特征为心电图显示出节律但患者没有可辨认的脉搏。无脉性电活动可出现于心包填塞，张力性气胸，严重血容量不足和心脏破裂。

　　对于影响循环的严重的胸部损伤应认清并处理，在初次评估中常见的是张力性气胸，大量血胸及心包填塞。

　　大量血胸

　　大量血胸是指胸腔快速积聚超过1500ml血液或超过患者血容量的1/3（图6）。最常见于穿透性损伤，其损伤了全身或肺门血管。然而，大量的血胸同样见于钝性伤。

　　对于大量血胸的患者，颈静脉可因严重血容量不足而塌陷，也可因为合并存在张力性气胸而表现为怒张。少见的情况是因为大量血胸的机械效应是纵膈严重移位并导致颈静脉怒张。大量血胸在休克合并呼吸音消失或患侧胸部叩诊呈浊音时应予以考虑。这种失血常因缺氧而变得复杂。

　　大量血胸的初步处理包括同步恢复血容量与胸腔减压。大口径的静脉通道建立以及快速补充晶体液应立即开始，特定的血型的输血需尽快开始。胸引管所引出血液应收集到适宜行自体血回输的装置中。置入胸引管（36或40F），位置通常位于乳头平面，腋中线前方。随着胸腔减压的完成，胸腔容积迅速恢复。如果怀疑存在大量血胸，准备好自体血回输。如果很快引出超过1500ml血液，早期开胸常常是必须的。

　　对于早期引出血量少于1500ml的患者，但仍在持续出血，可能也需要行开胸术。这一决策并不仅仅依据于出血的速度（200ml/h持续2-4小时），同样需考虑到患者的生理状况。持续需要输血是进行开胸术的指征。在患者复苏过程中，胸引管所引出的血量以及持续出血量必须在静脉补液量中考虑到。

　　前胸壁乳头内侧或后胸壁肩胛骨内侧的穿透性损伤需警惕是否需进行开胸术，因为存在潜在损伤大血管、肺门结构以及心脏的可能，并存在导致心包填塞的可能。在经过培训、经验丰富的外科医生到场之前，进行开胸术是不适宜的。

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