胸部创伤的正确急救处理 儿童胸部创伤急诊死亡的危险因素分析

　　胸部创伤的正确急救处理

　　第一步：拨打急救电话

　　出现胸部创伤情况，要尽快拨打急救电话。

　　第二步：对受伤部位进行包扎处理

　　如果胸部受伤的伤口出血较多，先用消毒敷料覆盖伤口。但要观察伤口的情况，防止伤口被血痂完全封闭。

　　敷料用以覆盖及保护伤口，可以防止细菌感染，吸收伤口渗出的液体，并帮助血液凝结，加速止血。理想的敷料必须经过消毒处理，如果现场没有，可就地取用干净的布块、床单等临时应急。

　　使用敷料的基本原则：

　　①尽可能清洗双手，再使用敷料包扎伤口。

　　②处理伤口时尽量戴防护手套，避免用手直接接触伤口或敷料内侧，以防交叉感染。

　　③敷料面应大于伤口边缘1~2厘米，以减少污染机会。

　　④若敷料被血液渗透，不应除去，而应在上面再加一块敷料。

　　第三步：半卧位放置伤者

　　伤口处理完毕后应将伤者置于半卧位，侧向受伤的一边。密切观察伤者意识、呼吸、脉搏，保持呼吸道通畅。

　　第四步：尽快送往医院

　　安排伤者紧急送院，接受进一步诊断治疗。

　　儿童胸部创伤急诊死亡的危险因素分析

　　一、研究对象

　　纳入2010年1月至2014年1月最终就诊于广西医科大学第一附属医院的0～14岁胸部创伤患儿的资料进行研究。纳入标准：①年龄≤14岁；②存在胸部损伤；③统计相关资料完整。排除标准：①年龄>14岁；②无胸部创伤；③资料不完整及家长不配合。回顾性总结分析其年龄、性别、创伤情况及是否合并低氧血症、医务人员首次干预时间、居住地、监护人经济情况、就诊季节、到达医院时间、首诊医院级别及致伤原因等临床资料。所有患儿均根据病情及所处医院的条件给予了相应的治疗，包括保守、手术、抗感染、补液、输血等治疗。

　　二、方法

　　应用logistic回归分析方法对下述可能影响儿童胸部创伤急诊死亡的相关因素进行分析：是否存在合并伤、儿童性别、年龄、居住地、监护人经济状况、受伤季节、到达首诊医院所用时间、医务人员首次干预时间、首诊医院级别、是否合并低氧血症、致伤原因。相关定义：急诊死亡：受伤后24h内死亡。经济状况：家庭经济水平高于平均水平为良好，低于平均水平为差(经济水平参考2014年广西城市与农村家庭经济水平[经济水平参考：2014年广西城市(2.92万元/人)与农村(1.04万元/人)家庭经济水平)]。低氧血症：首次动脉血气PaO2<(100－0.3×年龄)mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。

　　三、统计学方法

　　数据分析采用SPSS16.0统计软件。以疾病结局为应变量，相关研究因素为自变量，先进行logistic单因素分析，筛选出差异有统计学意义(P<0.05)的数据，再引入非条件logistic多因素分析以判断独立的有意义的数据。

　　结果

　　一、胸部创伤患儿基本临床特征

　　研究共纳入528例胸部创伤患儿，其中男317例，女211例。其临床特征见表1。其中急诊死亡34例，急诊死亡率6.44%。

　　二、胸部创伤患儿急诊死亡影响因素的单因素分析

　　以患儿胸部创伤救治的结局生存或死亡为应变量，以一般情况、临床观察指标等为自变量进行非条件单因素logistic回归分析。显示影响儿童胸部创伤急诊死亡的相关因素为是否存在合并创伤、医务人员首次干预时间、达到医院时间、首诊医院级、是否合并低氧血症及致伤原因(均P<0.05)，与儿童性别、年龄、居住地、监护人经济状况、受伤季节等无关(均P>0.05)。见表2。

　　三、胸部创伤患儿急诊死亡影响因素的多因素非条件logistic回归分析

　　将单因素分析有统计学意义的相关因素纳入多因素非条件logistic回归模型，采用逐步向前法进行分析(进入标准<0.05，排除标准>0.10)，结果显示医务人员首次干预时间>30min、合并其他脏器创伤及合并低氧血症是其危险因素，而首诊三级医院则是其保护因素。见表3。

　　讨论

　　随着社会的发展，儿童的意外伤害已成为危害儿童生存及生存质量的主要原因，是我国≤14岁儿童的第一位死因[2]，儿童创伤则在所有意外伤害中占据重要比例。各种创伤中，胸部创伤较为常见，且常为多发伤，多发伤中的60%合并有胸部创伤[3]。严重的胸部创伤，尤其是合并有胸内重要脏器损伤伴有血气胸者，常导致呼吸、循环功能障碍，病情进展迅速，如不及时有效诊治常危及生命[4,5]，由胸部创伤直接致死及其并发症相关致死占全部创伤死亡的45%～50%[6]。对儿童胸部创伤及临床转归影响因素的分析，有利于预防与急诊抢救工作更有效地开展。

　　本组528例儿童胸部创伤中，急诊死亡34例，急诊死亡率6.44%，与较早易建阳[7]等的研究结果相近。从致伤原因看，首位致伤原因车祸占33.0%，坠落摔伤、锐钝器伤共占59.1%；而我国成年人胸部损伤研究[8]数据显示，患者车祸致伤比例达80.5%，锐器、堕落及挤压伤共仅占19.5%。同时，国内外关于儿童意外伤害的研究均显示儿童跌落是家庭意外伤害的主要原因，且发生率与地区经济相关[9]。本研究结果显示，本地区儿童群体中家庭意外伤害在胸部创伤致伤原因中占有相当比例，因此，对监护人提供预见性指导，将预见性指导的内容进行社区宣教等可能有利于降低本地区儿童外伤风险，促进其健康水平的提升。

　　本研究结果还表明，儿童胸部创伤急诊死亡与医务人员首次干预时间、达到医院时间相关，医务人员首次干预时间越早，急诊死亡率越低；创伤发生后到达医院时间越久，急诊死亡率越高。这与刘艳丽[9]等的研究结果一致。何忠杰[10]提出创伤急救的"白金10min"理念，即创伤发生的最初10min是救治的关键时间，在此期间获得有效的医疗干预将显著降低急诊死亡率。本研究中在创伤发生后10min内接受医务人员干预的患儿仅21例，一方面提示急诊路径尚存提升空间，另一方面提示以10min作为首次干预时间分界点的统计意义有限。但是以30min作为分界点时，单因素分析及多因素分析仍均有统计学意义，显示首次干预时间>30min是儿童胸部创伤急诊死亡的独立危险因素，可见及时干预对儿童胸部创伤抢救至关重要。

　　同时，本研究发现胸部创伤合并其他脏器创伤也是儿童胸部创伤急诊死亡的危险因素。胸部创伤合并其他脏器创伤属于多发伤，常伴有多发伤是胸部创伤的重要特点。胸部创伤合并其他脏器创伤之所以成为急诊死亡的危险因素，可能是由于当机体多个器官同时受到严重创伤时，病情常常复杂严重，除了直接致伤因素造成受累器官功能损害外，往往由于各种病理生理机制导致受损脏器以外的器官功能损害，因此多器官功能障碍综合征/多器官功能衰竭(MODS/MOF)的发生率较高。相关文献报道，一旦由MODS发展到MOF，病死率可达80%～100%[11]。因此，多发伤的救治，应强调多学科协作，以提高救治水平，减低死亡率[12]。我们的研究还发现，合并低氧血症作为儿童胸部创伤急诊的另一危险因素，也严重影响急诊救治的效果和预后。分析其原因考虑：较严重的胸部创伤，如创伤性血胸、肺挫伤、气管、支气管伤等可能直接导致低氧血症，低氧血症的发生不但会使原本受伤的脏器进一步加重，而且低氧血症患儿可能出现休克，导致全身多脏器的内环境紊乱、酸碱失衡加重病情发展，加速其他器官继发创伤的发生与发展，如不能及时纠正低氧血症，病情将进入恶性循环，最终导致死亡，因此尽快纠正低氧血症十分必要[13]。

　　另一方面，本研究也显示，首诊医院为三级医院是儿童胸部创伤的唯一保护因素，这可能与三级医院技术力量完善、急诊救治水平较高、能够在患儿到达医院后最短时间内给予有效治疗有关，如熟练的机械通气技术可在短时间内纠正低氧血症，改善预后。

　　总而言之，针对本地区儿童胸部创伤现状，加强监护人儿童意外伤害防护宣教、优化急诊救护流程以及强调首诊就诊于有足够资质医疗机构的重要性可能有利于降低儿童胸部创伤发生率和死亡率，以及改善患儿转归。

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