胸腔积液的治疗方法 胸腔积液临床诊治进展简述

　　胸腔积液的治疗方法

　　胸腔积液，胸膜脏层和壁层之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑液体，其产生与吸收经常处于动态平衡。当有病理原因使其产生增加和（或）吸收减少时，就会出现胸腔积液。胸腔积液分为漏出液和渗出液两类。临床上以结核性胸膜炎常见。

　　症状表现：

　　1.由于原发病、积液的性质和量的不同而不同，积液<300ml，可无症状，中等量或大量时呼吸困难明显。

　　2.少量积液时可无阳性体征，中或大量积液时，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液区叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、纵隔均移向健侧。

　　诊断依据：

　　1.胸闷、胸痛、气促。

　　2.胸腔积液量少时可无阳性体征，积液量多时患侧呼吸运动减弱，语颤消失，叩诊浊音或实音，呼吸音减弱或消失，气管、纵隔、心脏移向健侧。

　　3.X线检查：少量积液时肋膈角变钝，中等量积液可见大片致密阴影，肺底部积液可见患侧“膈肌”升高，改变体位胸水可流动。

　　4.超声波检查：可见液平段。

　　5.胸腔穿刺抽出液体，胸水检查常规、生化、免疫学和细胞学。可明确为渗出液或漏出液，有助于病因诊断。

　　治疗：

　　治疗原则

　　1.治疗原发病。

　　2.胸腔穿刺抽液，胸腔内注药（胸腔内的用药根据原发病的不同而不同）。

　　3.顽固性胸腔积液、慢性脓胸者行胸腔闭式引流术。

　　4.慢性脓胸者可考虑手术治疗。

　　用药原则

　　1.结核性胸膜炎应用抗结核药，如：异烟胼、利福平、乙胺丁醇等。

　　2.化脓性胸膜炎以抗感染为主，辅助胸穿抽液，脓腔冲洗及胸腔内注入抗生素。

　　3.癌性胸积液则抗癌药治疗及胸腔内用药。

　　4.针对不同的病因进一步治疗。

　　预防常识：

　　胸腔积液，可由多种疾病引起，治疗上主要针对原发病，漏出液常在病因纠正后自行吸收，渗出性胸膜炎中以结核性多见，其次为炎症性和癌性胸膜炎，应针对其病因，进行抗结核、抗炎等治疗，并可行胸腔穿刺抽液。其预后与原发病有关，肿瘤所致者预后较差。

　　胸腔积液临床诊治进展简述

　　胸腔积液是常见的胸部疾病，美国每年约150万人出现胸腔积液，导致患者呼吸困难，胸闷，使其活动不便，生活质量下降。

　　患者多经诊断性胸腔穿刺评估其病因，部分患者需经胸腔穿刺抽液治疗。近年来，胸腔积液的临床诊治，有了多方面的进展，本文译自近期的Chest杂志，对相关新进展做一简要综述。

　　胸膜腔超声检查

　　临床上使用超声可评估胸腔积液深度和积液量，协助胸腔穿刺定位，减少气胸等穿刺并发症，超声检查还可在穿刺后快速评估是否有气胸发生。

　　最新研究显示超声引导下胸腔穿刺可减少19%的穿刺相关气胸发生，从而减少患者的治疗费用和住院时间。

　　近年来，pigtail胸管的应用逐渐增多，用于处理各种原因导致胸腔积液，超声也可用于辅助pigtail胸管穿刺定位，大量临床研究认为超声对于胸腔积液的诊治非常重要。

　　在最新的通用医疗代码中，美国医学会已将超声检查纳入胸腔积液的诊治中。

　　胸膜固定术

　　滑石粉、多西环素、博来霉素等是化学性胸膜固定术的常用硬化剂，硝酸银，碘溶液，血液，细菌超抗原等也有小规模的使用。

　　理想的硬化剂应既能控制胸腔积液增多，也不妨碍进一步的治疗，本文将不就硬化剂选择做进一步叙述。

　　恶性胸腔积液

　　恶性胸腔积液往往提示患者肿瘤晚期，生活质量较差，预后较差，中位生存期仅6个月。超声引导下胸膜腔穿刺可以帮助诊断患者病因，穿刺抽液可适当缓解患者症状。

　　当患者确诊为恶性胸腔积液时，可考虑将患者胸腔积液抽除，并对患者进行全身系统性治疗，但是往往这些方法并不能有效控制恶性胸腔积液复发，因此亟需新的有效的方法治疗此类患者。

　　目前认为以下方法可用于治疗恶性胸腔积液：

　　1、经胸腔镜/内科胸腔镜行胸膜腔固定术；

　　2、经胸管注入硬化剂行胸膜固定；

　　3、胸腔留置隧道式引流管治疗（TPC）（图1为临床相关病例介绍）；

　　经腔镜或胸管行胸膜腔固定为传统的常用胸膜固定方法，RCT研究提示两者行胸膜固定术成功率无明显差异。

　　近年来，TPC逐渐应用于恶性胸腔积液的治疗，Hunt等的回顾性研究报道TPC治疗恶性胸腔积液患者，可减少总住院时间和术后住院时间，以及胸腔积液复发率。

　　两项小样本RCT研究显示与经胸管注射硬化剂治疗恶性胸腔积液相比，TPC可明显减少平均住院时间，两者分别为0天，和4天，减少再次干预，两者再次干预率分别为6%，22%，同时TPC还可提高30天生存率，改善呼吸状况。

　　TPC治疗可减轻术后6月呼吸困难的程度，美中不足的是，TPC治疗副反应较多，发生率为40%，高于胸管注射硬化剂治疗组的13%。

　　也有研究不支持TPC治疗，如一项费用-效益分析研究，比较了胸腔穿刺抽液，TPC，胸管注射硬化剂治疗，胸腔镜胸膜固定术，结果显示TPC不仅费用-效益比较高，且患者生存期较短，而胸管注射硬化剂治疗患者生存期则较长。

　　综上，临床研究尚未证实何种治疗方法比较好，因此需根据多因素，如患者预期寿命，肺复张状况，患者倾向性，进行充分研究讨论后决定采取最合适的治疗方法。

　　类肺炎性胸腔积液和脓胸

　　肺炎相关的炎症或感染过程可引起简单渗出性，复杂包裹性，化脓性等多种形式的胸腔积液。该病的病因越来越广泛，患者常出现相关并发症和死亡，临床上亟需有效的治疗措施。

　　肺炎患者胸膜腔富含大量活化和退化的中性粒细胞，淋巴细胞，病原体，以及细胞和病原体的降解产物如纤维蛋白碎片，核酸等，因此胸膜腔容易分叶，并被粘性物质和液体填充，形成各种形式的胸腔积液及脓胸。有效处理该肺炎并发症对于确保患者预后及生活质量极其重要。

　　脓胸患者的传统处理措施包括胸腔通畅引流，抗感染治疗，必要时外科手术清除稠厚的胸腔脓液，脏层胸膜剥除等。

　　随着认识的深入，目前认为纤维蛋白碎片在脓胸形成过程中起到了重要作用，因此纤溶药物开始应用于治疗脓胸患者，多项小样本RCT研究显示多种纤溶药物可有效改善胸膜腔引流患者胸管引流，避免外科手术治疗。

　　但一项大型临床研究（MIST-1）比较了链激酶及生理盐水治疗脓胸患者的效果，结果显示链激酶治疗并不能减少患者死亡率，手术干预率及住院时间。

　　不过，在随后进行的MIST-2临床研究通过双盲，双模拟安慰剂对照四臂临床研究比较了组织型纤溶酶原激活剂（tPA）+安慰剂，脱氧核糖核酸酶（DNase）+安慰剂，tPA+DNase，双安慰剂治疗胸膜腔感染的效果。

　　结果显示tPA+DNase联合治疗可提高患者胸膜腔积液的清晰度，减少患者的手术干预率和住院时间，该研究为胸膜腔感染性使用溶栓治疗提供了可靠依据。

　　近10余年来，胸外科微创手术成功应用于脓胸的治疗，目前缺少相关证据明确早期外科治疗在脓胸治疗中的地位。

　　一项临床研究比较VATS与tPA等纤溶药物治疗儿童脓胸患者的效果，显示两组治疗患者在住院时间，镇痛药使用量，耗氧量，症状持续时间等方面均无明显差异，但VATS组患者费用较高，目前尚缺乏临床RCT研究对比两者治疗成年脓胸患者的效果。

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