宋柏杉：胸腔积液可用不同治法 胸腔积液的治疗

　　宋柏杉：胸腔积液可用不同治法

　　从门诊回来呀，急急忙忙的吃了口饭，赶紧往家赶，一路上啊，看到很多的人，都在路边吃着烤串，喝着啤酒，都很潇洒、自在。而我们中医人呢，这么热的天，还要闷在屋里学习、听课，可见我们大家付出的努力和真诚，真的是很不容易的。

　　确实，做一个中医人，要比别的行业，付出的要多得多。别人在玩儿，游山玩水，吃喝玩乐，而我们呢，还在拼命地学习，吸取知识。作为一个中医人，真的很不容易。我先讲一下，《中庸》里的三德：好学近乎知，知耻近乎勇，力行近乎仁。实际呀，中庸，并不是大家所理解的老好人、和稀泥的意思，真正的中庸，应该是这样的：中，是指的中正、正确；所谓的庸呢，庸是平常和坚持的意思。我们的中医，也不能简简单单理解成中国的医学，而是一种中庸的学问。

　　好学近乎知，它是通假字，通的智慧的智。知耻近乎勇，力行近乎仁。只有我们孜孜不倦的努力的学习，才能够接近或者达到智者的水平。知耻近乎勇呢，本义呢，是你要知道荣辱、知道羞耻，不断的提醒自己，才能够接近勇者，达到勇者的程度。实际呢还有一个解释，我个人认为，就是你知道自己的不足，你才能够不断的学习、不断的努力。力行近乎仁，就是你学了还不行，你要身体力行，亲自去实践、去做，这样才能达到仁者的程度。

　　大家能在这么热的天，能够静下心来，坐在屋里，能够静心地学一点中医的知识，这种精神，就是难能可贵的。其实，一个人浮躁起来很容易，张狂起来也很容易，一个人要想静下心来做学问，真的很难。因为我们周边的环境，社会的环境，工作的环境，还有人心呐，现在都比较浮躁。各位读者朋友，都能够踏下心来，静心的学习中医、运用中医，这个真的是很难得的事情。

　　下面呢，咱们开始进入正题。

　　今天呢，主要谈这个胸腔积液。

　　病例1：

　　有一个人的病例是2015年，我在北京经方论坛上，给大家分享了十个病例（编者按：文章收录在“灵兰中医App”里，大家下载，搜索宋柏杉即可找到），其中的一个杜姓的患者，八十岁，老年男性。那个患者呢，我是用了十枣汤，煮了一下水。后来用了柴苓汤，做的善后。经过三个月左右的调理啊，患者呢原来他的左肺已经实变了，胸膜扎成蜂窝状，抽水抽的，等后来呢三个月以后啊，他又做了个CT片子，肺脏里有四分之三都恢复了正常功能，恢复了正常的影像。当时啊，他的那个西医的主治大夫啊，认为不可思议，问他你在哪治的。后来啊，这个老先生说用中药治的。说问治了多长时间？他说治了三个月。那个西医的主治大夫说你也够能坚持的。其实啊，他觉得治成这样是不可思议的事情，这才是他的心里话。

　　病例2：

　　这个老年人呐，他是我们当地一个集团公司的一个中层的领导，他们年龄相仿一起工作的一些个同事啊，正好有三个，都得了类似的疾病。今年五月份，来的是第一个于姓的，年龄也是将近八十岁了，也得了胸水，听说这个杜姓的老人好了，他也上我这来治，他来治疗呢，我就建议他，拔掉这个引流管。他呢，又担心，说我拔掉管了，这个再有水怎么办啊，我说你放心，如果再有水了，我这个用中药可以给你治疗，再者呢实在治不下去了大不了咱们再插一次管嘛。

　　这个患者呀性格有点唯唯诺诺，回到医院里说了一下要拔管，西医当然是不同意拔，就这样呢第二次又来复诊，他没拔，三诊之后，每次我都是建议他，强烈建议他拔掉管，三诊他都没拔，后来我就拒绝给他治疗了。因为你不拔管，你中医无论你是利水也好、逐水也好，或者是调气化也好，你是调不掉的，它插个管在里面刺激着，那个胸水会反复出现的。后来我拒绝治疗了。这个患者前几年我听说到还在医院住着呢。

　　病例3：

　　下面这个呢，这个张姓的患者，八十二岁，也是八十二岁，因为他们都是一批的嘛，中层领导，都一起工作的嘛。这个人呢也是得了胸腔积液，怀疑胸膜炎，怀疑结核了什么之类的，我就建议你能不能把插管拔掉？这个老人家，性格特别急躁，脾气特别急的人，他说；“没问题，我现在就去，回医院。”我说：“这有个前例，你们有个同事当时医院就不给她拔。”他说：“你放心我这个说拔他就得给我拔。”我说你这样你现在就去医院把管拔掉，明天早晨我给你用一个药把水给你去掉。他说好，他儿子开车拉他去，到医院就把管拔掉，拔掉就回来了。回来我就给他开一个药方子，就是葶苈子6克研粉，大枣12枚煎水冲服，让他第二天早上空腹吃。

　　这个病为什么这么治呢？《内经·标本病专论》里面说，“中满者，小大不利治其标。”实际上患者有小便不利，实际上胸是满的，比较符合我们“急则治其标”。在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》里这样说“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之”但这个病是不是肺痈，这个不一定。但是呢不一定是现在所说的肺痈，但是症状符合葶苈大枣泻肺汤。

　　再者《金匮要略·痰饮咳嗽脉病脉证病并治第十二》里这样说“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”

　　在这个《伤寒》也好，《金匮》也好，一般什么方主之这样的方，证对了你用了效果都是非常明确的。

　　第二天早晨，吃过药以后，到下午不就复诊了吗，吃完这个感觉特别舒服，又不憋气了。但是心里面还犯嘀咕，担心把管拔了，万一里面有水怎么办。我说你放心，我在给你开药你按时吃着，如果有水及时来找我，我给你个药水就能下去，你不用担心。患者说反正你把老杜治的挺好，我就相信你了。我说你放心吧，尽管放心。

　　二诊时，患者已能平卧，主要症状是头晕，起来吧往前一走脑瓜子就往地上撞，要摔倒，舌质是淡的苔是薄少的，脉沉弦的。我给他开的是真武汤的原方。

　　真武汤方子我是这样开的：茯苓、白芍、生姜、白术、附子各30克。

　　真武汤原方是白术二两，茯苓白芍生姜各三两，附子一枚，我习惯一开就是各30克。真武汤在伤寒论82条是这样描述的：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲僻地者，真武汤主之。”

　　复杂的疾病呢，听着病名挺吓人，什么胸水，胸膜炎之类的，如果我们用中医的思维，中医的方式去辩证，搜集资料，往往你看他都很简单，很多疑难重症都是条文的，也不需要你过多的去辨证。学好原文背诵原文这个很重要，对于我们临床指导上，到时候症状一出来，你能够脑瓜子里那个条文你就能跳出来，你能信手拈来直接运用。

　　真武汤开的是七天的，一周以后，患者头晕明显减轻，面色也明显好转，精神状态好了，拄着棍也能走了。后来呢？我又陆续培土补肾健脾利水，按这个思路又善后治疗了，到现在为止两个月左右了吧。患者精神状态各方面都比较好，能独立行走，饮食起居都基本正常。

　　病例4：

　　再一个董姓的患者，他呢，也得的这个类似的疾病，这个患者也是喘促，右侧卧位，症状都相似，伴随症没有腹胀，食欲差口干，大便还行，小便频但尿量比较少，但是去的又很勤，舌淡脉是沉弦的，西医诊断也是胸膜炎胸水，也是给他插管。

　　但是这个患者呢就是胆子比较小，我说你这个，因为他有前车之鉴吧，几个人都相互认识，我建议他拔管。他说行这个没有问题，他肯定能拔。他说但是吃药吧，总是把他药住（编者按：药物中毒）。西医给他开药他也不怎么吃，中医开药他吃着也犯愁，家属性格也是优柔寡断的性格。

　　此患者我本来也想给他开逐水的，但是患者的性格和家属的那种神情，我还是考虑了算了，不用逐水的方法。我说你先这样，我给你开中药吃，如果你出现憋气，喘严重不能平卧的情况下，我再给你开一个药是必须吃了，到时候给你泻下。他说好吧，我就给这个患者处方，是小柴胡汤合猪苓汤原方，两个方子合方。

　　这个患者有食欲差，口干有胸闷，所以说这属于小柴胡汤的或见证，小便不利，这患者还有一个发热症状，另外他喘的比较厉害，就能看到他的肚子像个皮球一样忽大忽大的喘。我就用猪苓汤利水逐饮，小柴胡汤调气机，疏解少阳气机，开了一周的，这一周挺平稳，患者把药服了，小便也痛快了。这个喘促明显减轻，腹胀转轻，食欲好转。因此这个患者就没有再用逐水的办法。他是7月5号来的，经过一段时间的治疗。现在患者各方面都平稳，西医一查呢拍片胸水没有了。

　　因此我们作为一个临床上的一个大夫是很不容易的。我们的遣方用药不仅要根据病情，也要根据患者的性格，还要分清患者的脾气秉性。尤其我们在基层临床，也更加不容易，一方面没有医院这个大门面，这个大牌子给你撑着。我们要防止和患者发生不必要的医疗纠纷，因此有的患者我们要采取不同的治疗措施，采取不同的治疗手段。尽可能的做到既能又医了患者的病，又能做好自己的保护，做好自己的保护，作为一基层的大夫是很不容易的一件事。

　　实际上把这四个胸水的患者结合在一起，用了三种以上的不同治疗方法，其实同样一个病用不同的治疗方法都是有效的。另外，针对每一个患者不同的个体差异，所表现的症状的不同，要因人、因地、因时制宜。我们才能够治疗好患者的疾病。

　　另外治疗胸水这一块，我们的经验就是，如果有胸部插管的一定要拔除插管，插管不拔出来，我们中药无论是逐水还是调畅气机，最后你都很难治愈他。此此也不必恐慌，拔了一个管，咱们中医有足够的办法能够逐饮。再一个大不了再重新插一次管，因此，好多人主张中西医结合，咱们不要反对西医，其实我个人的观点，谈不上谁反对谁，我们做的事情是怎么样对待疾病治疗最有利，怎么样对患者的伤害最小，是作为一个医者所要考虑的问题。

　　胸腔积液的治疗

　　胸腔积液（Pleuraleffusion）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约1~20mL），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200mL液体通过。任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液。

　　恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。约15%的肺癌患者诊断时发现有恶性胸腔积液。

　　胸腔穿刺抽液和置管引流的目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。而对于漏出性胸腔积液，主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。

　　胸膜固定术

　　胸膜固定术的原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜，诱发非特异性的胸膜炎，促进两层胸膜的牢固粘连。胸腔内注射硬化剂后最常见的不良反应是胸膜炎性胸痛和发热。行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，其起效迅速，应在注射硬化剂前即时给药。利多卡因常用剂量为3mg/kg，一次最大剂量为250mg。

　　胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1h），以防药物迅速流出胸腔。一般注射硬化剂24-48h内拔除引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量<150mL/d。如未达至拔管指征应适当延长引流时间。

　　胸膜固定术仅适用于恶性肿瘤累及胸膜这一种胸腔积液，且肺脏无明显萎陷。病因治疗是胸腔积液治疗的根本。治疗恶性胸水应结合全身治疗，如化疗和靶向药等。其它类型的胸腔积液应对症治疗，比如心衰引起的胸腔积液，抗心衰治疗；低蛋白血症性胸腔积液，补充蛋白质等。

　　常用硬化剂

　　国外最常用的硬化剂为滑石粉，有效率高，复发率低，但国内目前尚无医用滑石粉。

　　国内使用的硬化剂为博来霉素、四环素、化疗药物、干扰素、香菇多糖、白介素2等，还有胸腔局部热灌注等方法，疗效均欠佳。

　　贝伐单抗联合顺铂

　　近年来国内一些医院使用贝伐单抗（Bevacizumab，Avastin，阿瓦斯汀）联合顺铂胸腔内注射配合全身化疗治疗恶性胸腔积液，取得良好疗效。

　　药物所致胸腔积液

　　一些靶向药物如BCR-ABL抑制剂（格列卫、达沙替尼）和ALK抑制剂（克唑替尼、色瑞替尼）等可能导致严重的体液潴留，如全身水肿和胸腔积液等。

　　处置方法：如果肿瘤稳定，可采取适当身体锻炼，低钠饮食，利尿处理等。如果肿瘤进展，更换治疗药物。

　　营养支持及对症处理

　　胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充（静注白蛋白），并注意纠正电解质紊乱和补充维生素。对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理。

　　如果您有任何健康方面的疑问请添加微信公众号：健客健康咨询，健客健康咨询为各位朋友提供全面专业的疾病咨询和健康资讯，健客健康咨询真诚为您服务。健客宗旨：让每一个人更健康。