胸腔积液的诊疗（一）胸腔积液的诊疗（二）

　　胸腔积液的诊疗（一）

　　1引起胸腔积液的最常见原因？

　　目前已知有50多种原因可引起胸腔积液，涉及多个学科。初始原因可分为漏出性和渗出性，前者通常与心脏，肾脏或肝功能不全相关，后者则与炎症性疾病相关，例如肿瘤或者感染。漏出液的最常见原因，而且可能是双侧的，是心脏衰竭。

　　渗出液最可能与肺炎相关。约57%的肺炎患者会发生胸腔积液，但并非所有的都需要干预。另外一个容易导致渗出液的疾病是肿瘤。

　　虽然容易区别渗出液和漏出液，但确定引起的原因更加困难。疾病可能处于不同的阶段，患者具有不同的临床症状，并且可能多个因素对疾病产生影响。仔细的询问病史对于确保及时准确的治疗是至关重要的。

　　2患者的症状、体征以及何时转诊？

　　胸腔积液的表现依赖于多种因素，如胸腔积液的体积，胸腔积液累积速度，合并症，基础呼吸储备。患者通常会主诉至少一种以下症状，呼吸困难，咳嗽，或者胸痛。初始评估的重点是积液的严重性，症状发作频率，因此需要干预，并寻找潜在的病因。

　　快速发展的积液通常是由于胸部外伤或者近期胸部感染（胸腔感染）。如果发展较慢就要考虑一些慢性过程，存在全身症状通常为脓胸，肿瘤，结核性胸膜炎。临床上常表现为肋膈角变钝，病变侧肺膨胀不全，病变侧呼吸音降低。通常，不明原因的单侧胸水，难治性双侧胸水，或疑似慢性感染导致的积液，恶性肿瘤，或者血胸的应该至少转诊咨询高年资医生，因为这些患者可能需要更加积极的探查和明确的治疗。

　　胸腔积液的诊疗（二）

　　胸部影像

　　评估胸腔积液最简单和最广泛的方法就是胸部影像学，对于怀疑胸水的，初始都需要进行胸片检查，除非患者虚弱无法拍摄胸片。尽管少量胸水也可以在直立位胸片上看到，中量至大量胸水更容易识别，表现为半月形轮廓的致密影。大量积液时，受影响半胸出现经典的“white-out”（图1）。如果患者出现这种胸片，而最近的胸片提示积液极少，而患者的症状迅速恶化，应考虑肺不张。

　　胸腔积液的不同表现。（A）双侧少量胸腔积液，（B）左侧中度胸腔积液，（C）左侧大量胸腔积液，（D）左侧局限性胸腔积液

　　其他检验

　　标准的血化验包括全血计数，寻找感染的证据，失血，血小板异常；肝脏以及肾脏功能，查找漏出液原因，如低蛋白血症。对于双侧胸腔积液，除了以上措施，还需要尽早行经胸超声心动图以及NT-proBNP的=检查，可以提示或者排除心力衰竭。早期进行可早期进行诊断，避免转院或进一步检查。

　　胸腔积液样本

　　诊断性穿刺是首先应该考虑的侵袭性诊断措施，在很多场所可简单操作，包括在门诊，通过一定的培训和指导，也可以完成。此过程通常是安全的，一项荟萃分析显示，只有1.4%的患者发生并发症，需要胸腔闭式引流。当使用超声引导时，这个比例下降到0.9%。目前国际指南也推荐使用超声引导。

　　在确定是渗出液还是漏出液时，在进行Light标准之前，先检查胸水蛋白以及乳酸脱氢酶的水平。怀疑胸腔积液感染，需立即评估胸腔积液PH，如果小于7.20，通常提示需紧急置管引流。

　　其他常规检测还包括细胞学检查和微生物培养。细胞学检查有助于确定是否需要进行胸膜活检。

　　增强CT已经被视为是新发胸腔积液的标准诊断手段，通常是在胸片和胸部超声之后进行。CT可用于确定积液的体积和位置。

　　一项随机研究显示，CT引导下的胸膜活检术在检测恶性肿瘤方面的疗效是传统盲(Abram’s)活检的2倍，检出率为87%，这意味着盲活检基本已被CT引导下的胸膜活检所代替。

　　控制呼吸困难

　　对大多患者而言，去除积液是最佳疗法。但对一些特别虚弱的患者，可以使用一些替代疗法比较喝水，如控制症状，可避免干预。医生可以选择治疗慢性呼吸困难，阿片类药物如口服吗啡，但是需要注意不良反应或潜在的成瘾性，尤其是那些已经有一定呼吸受损的患者。同时需要治疗原发病，如心力衰竭也可能加剧积液。

　　反复穿刺

　　主要适应于疾病晚期，进行其他操作风险高的患者。也可用于胸水复发频率低的患者。

　　虽然传统上缺乏高质量的胸腔医药的相关证据，但越来越多的高质量研究正在进行。胸腔积液的治疗可能越来越以患者为中心以及个体患者治疗为主。治疗结合多种策略。

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