不明原因渗出性胸腔积液，怎么处理？呼吸系统丨胸腔积液、脓胸

　　不明原因渗出性胸腔积液，怎么处理？

　　胸腔积液的临床评价

　　全面的病史和体格检查对于评估胸腔积液不可或缺。很多情况下，简单的临床评估即可提示胸腔积液病因，从而避免进一步的诊断性检查。例如，如果患者有充血性心力衰竭的证据，应调整心力衰竭的治疗，以确定积液是否与利尿剂有关。如果为难治性胸腔积液患者，则需考虑对积液给予更多的诊断检查。

　　依据其积液量多少，胸腔积液患者的常见表现为呼吸困难。胸痛可能提示胸膜炎症，其病因可能为感染、肺栓塞或浆膜炎。当胸膜炎患者伴有其他感染的症状如发热、咳嗽时，需考虑肺炎旁胸腔积液或脓胸。出现全身症状则提示系统性疾病或慢性感染，如结核病或恶性肿瘤。此外，咯血可能与恶性肿瘤或肺栓塞有关。广泛的接触史和旅行史则可能提示恶性肿瘤、石棉相关性胸膜疾病或肺结核。既往史、家族史及详细的用药情况也非常有启示作用。可导致胸腔积液的药物非常多，并不在本文讨论范围内。

　　应重视全身性症状，它们可提示结缔组织病、甲状腺功能减退或心力衰竭。如患者出现胸膜摩擦音，应考虑炎性、感染性病因或肺梗死。此外还要考虑胸腔积液的量和对称性。近70％的大量胸腔积液为恶性。双侧胸腔积液最有可能是充血性心力衰竭，也可出现于恶性肿瘤、结缔组织疾病、药物反应、感染和肾病。

　　胸部影像学

　　胸部影像学检查可提供关于胸腔积液性质的重要信息，包括位置、大小和积液的流动性。后前位（PA）胸片是首选的胸部成像技术，少量积液（前后位片约200mL，侧位片约50mL）即可通过肋膈角变钝来识别。而如前所述，大量胸腔积液最常见于恶性肿瘤。胸部平片也可为积液的病因提供线索，如支气管腔内阻塞性病变（图65-1）。

　　计算机断层扫描（CT）对于确定不明原因渗出性胸腔积液的病因作用有限。是否行胸部CT取决于患者的临床表现，以及疑似疾病是否需要该检查来确诊，例如肺栓塞。胸水分析未能明确病因时，加作CT检查可能有帮助。

　　胸腔积液分析

　　1、胸水特性

　　对于未确诊的胸腔积液患者，胸水分析是首选的侵入性诊断性方法。

　　肉眼观察胸腔积液可预测其可能的产生原因。正常的胸腔积液外观通常是透明的淡黄色，渗出性胸腔积液也可表现如此。如积液为乳白色，则应考虑乳糜胸或黄甲综合征。混浊的积液特别是伴有恶臭（厌氧菌感染），可考虑复杂性肺炎旁积液或脓胸。血性胸水或肉眼血胸可见于恶性胸腔积液、冠脉搭桥后积液、良性石棉相关性胸腔积液、肺栓塞（特别是肺梗死）以及胸部创伤。红细胞比容可用于区分肉眼血胸和血性胸水。如果红细胞比容的胸水/血清比超过0.5，则符合血胸的标准，需要进一步评估患者是否存在持续失血可能。胸腔积液通常是无味的；然而，如上所述，恶臭味可能提示胸膜腔厌氧菌或混合感染。此外，尿胸时积液可闻到氨的气味。

　　2、细胞计数和分类

　　所有病因不明的渗出性胸腔积液患者均应进行胸水细胞计数和分类检测。胸水红细胞计数增高（>10000/mm3）时，可能的诊断前文已讨论。绝大多数胸水白细胞计数增高（>10000/mm3）的患者为脓胸。分类计数中嗜酸性粒细胞增高（>10％）提示药物反应、空气或血液污染胸膜腔。淋巴细胞为主（>50％）的胸水需要考虑恶性肿瘤、结缔组织病、肺结核、肺栓塞以及心肺分流术后积液。淋巴细胞计数异常增高（>90％）最常见于恶性肿瘤、结核或类风湿性胸膜炎。胸水中性粒细胞增高（>50％）往往归因于胸膜腔感染和膈下病变。

　　3、其他常规检查

　　如前所述，应常规检测患者胸水及血清中LDH和蛋白水平，以确认积液符合渗出液的Light标准（表65-1）。

　　胸水葡萄糖降低（<60mg/dL）的情况可见于肺炎旁积液或脓胸、结核性胸腔积液、恶性肿瘤或类风湿性胸膜炎。胸水pH值小于7.2时，除食管破裂外还要考虑肺炎旁积液或脓胸、恶性肿瘤和结核。胸水细胞学检查是必不可少的，多样本的检出率为40％～80％。胸水的革兰染色和细菌培养可鉴定出导致胸膜腔感染的病原微生物。值得关注的是，抗酸染色对结核性胸腔积液的诊断作用相当差，因此在高度怀疑结核时，建议检测腺苷脱氨酶或行胸膜活检。

　　4、特殊检查

　　临床中某些情况下，可考虑行额外的特殊检查。如胸水的外观疑似乳糜胸，应检测胸水三酰甘油的水平，大于110mg/dL时有诊断价值，可能的病因包括：胸导管受损、淋巴瘤或黄甲综合征。在特殊的情况下，淀粉酶是另一个有用的指标。膈下疾患可导致胸水淀粉酶水平升高（高于血清正常值上限），例如胰腺炎、涎腺肿瘤和食管破裂。如果考虑结核，可选择的特殊检查有腺苷脱氨酶（ADA）、γ干扰素（IFN）和聚合酶链反应（PCR）。ADA升高（>40U/L）和以淋巴细胞为主的胸水高度提示结核性胸腔积液（>90％），在高流行的国家中这些指标常作为结核性胸膜炎的主要诊断依据。胸腔INF检测主要用于高度疑似结核而无法检测ADA或ADA值不确定的情况。PCR检查对诊断胸腔感染有帮助，但其假阳性率高，故作用有限。随着肿瘤靶向疗法的出现，胸腔积液可制作成细胞块以检测肿瘤标志物，如雌激素/孕激素受体状态、HER-2/neu或CA-125。

　　单次胸腔积液分析的效能较低，故建议在进行创伤性更大的操作前，至少重复胸腔穿刺和胸水分析一次。细胞学检查三次以上并不能带来额外的收益。经全面的胸腔积液分析，仍有25％的渗出性胸腔积液患者无法确诊。

　　可选的微创检查

　　如考虑有支气管腔内病变，应行可弯曲支气管镜检查。如疑似肺栓塞，可行CT血管造影检查。考虑心源性渗出性积液时，可行心电图和超声心动图检查。

　　胸膜活检

　　现有的几种胸膜活检的方法包括：常规的闭式胸膜活检术、经胸腔穿刺胸膜活检术和经胸腔镜直视下胸膜活检术。这些检查的效果取决于胸膜病变的范围和分布情况。除非病变非常严重，受累的胸膜往往分布不均。此外，病变可涉及脏层胸膜、壁层胸膜或两者兼有。

　　不明原因渗出性胸腔积液

　　不明原因渗出性胸腔积液是指按Light标准为渗出性且无法确定病因的胸腔积液。胸腔积液的病因检查应包括：全面的病史和体格检查、血清学检测、影像学检查及胸腔积液分析。不明原因渗出性胸腔积液与特发性胸腔积液的差别在于，后者不但符合前者所有的标准，且胸膜活检仍不能确定病因。

　　呼吸系统丨胸腔积液、脓胸

　　一、胸腔积液;

　　（一）病因根据胸液性状与化验可将胸液分为渗出性、漏出性、血性、脓性和乳糜性五种，以渗出性胸液为最多见，中青年患者中以结核病最常见。漏出性胸液以心、肝、肾疾病为最常见。血性胸液虽可是结核性疾病，但在中老年人应慎重考虑到恶性病变。肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）引起的胸腔积液除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性的。（掌握！）

　　（一）胸膜毛细血管内静水压增高：充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等→胸腔漏出液。

　　（二）胸膜通透性增加：胸膜炎症（肺结核、肺炎）、胸膜肿瘤→胸腔渗出液。

　　（三）胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等→胸腔漏出液。

　　（四）壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管阻塞等→胸腔渗出液。

　　（五）损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂等→血胸、脓胸等。

　　（二）临床表现/

　　（一）症状

　　1、呼吸困难：是最常见的症状，大量积液时呼吸困难更加明显。2、胸痛。3、咳嗽、咳痰。

　　1.胸腔积液症状、体征与积液性质、积液量多少有关。积液量少，<300ml时症状多不明显，但若是炎症性（细菌性、肿瘤性、化学性），可有胸膜性疼痛，听诊有胸膜摩擦音。积液量>500ml渐感胸闷、气短，可出现叩诊浊音，呼吸音减低。积液量明显增多时，呼吸困难更加明显，并可见气管移位。Y5~`2c|&s;0:KRs|-Xq|r7

　　2.影像检查'

　　（1）X线：O是最基本的检查方法。

　　胸腔积液量300～500ml时仅见肋膈角变钝或消失，积液量增多，显示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影；阴影形态随体位改变而变动，平卧位时，积液散开，使整个肺野透亮度降低；大量积液时，推挤纵隔气管向健侧移位。

　　包裹性积液可形成于肺与胸壁、肺与隔或肺叶之间，更多见于肺与侧后胸壁之间，影像不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，凸面朝向肺内，呈“D”字征。高千伏X线片和CT检查对诊断很有帮助。

　　（2）B型超声：不仅探查胸液及被胸液掩盖的肿块，并可协助胸腔穿刺的定位。50ml左右胸腔积液即可显示@

　　（三）实验室检查胸腔穿刺抽出胸液进行检查，对明确胸液性质和病因诊断均非常重要。

　　（四）诊断与鉴别诊断

　　1.诊断步骤

　　（1）确定有无胸液。（2）确定胸液的性质。（3）根据胸液的性质分析病因。

　　2.鉴别诊断,

　　（1）结核性胸膜炎：多见于中青年，部分病人既往有结核病史。起病多较缓，有中低度发热等结核中毒症状；少数起病较急，有高热。初期由于胸膜纤维素渗出而有胸膜性疼痛，深呼吸时加重，听诊有胸膜摩擦音。（患侧可听到胸膜摩擦音是结核性干性胸膜炎最重要的体征）随渗液增多，疼痛渐消，代之以逐渐加重的呼吸困难，喜向患侧卧位，此时体检有胸腔积液体征。X线胸片除显示有胸液外，肺内结核病灶可有可无。行B超检查定位穿刺抽液检查，胸液多为草绿色微浊，少数可呈血性，化验蛋白含量与LDH增高，符合渗出液；于20％病例找到结核菌。极少数胸液为脓性，可见于干酪样物，较易查到结核菌。结素试验呈阳性或强阳性。（掌握！）odu4uH^;J-4,|:uq

　　（2）化脓性胸膜炎：常继发于化脓性肺炎、创伤感染败血症或邻近脏器化脓性病变溃破到胸腔。病原菌以葡萄球菌、厌氧菌等多见。起病急、高热、胸痛、胸液迅速增多，严重者可伴胸壁肿痛。X线检查可见胸腔积液或液气胸，肺内也能发现炎性病变；CT检查显示更清楚。胸穿抽出脓液即可确定，若有臭味示有厌氧菌感染，为判断病原菌除涂片染色检菌外，应行需氧菌和厌氧菌培养与药敏试验，便于选择有效抗生素治疗。&hUcT"&S~;Bd@mdh8

　　（3）恶性胸腔积液：多继发于肺癌、乳腺癌、淋巴瘤与胸膜间皮瘤等。肺癌并胸腔积液已属晚期，腺癌尤易发生胸膜转移，即使癌灶很小。病人年龄多在中年以上，起病隐袭、胸液进行性增加，多无发热等毒性症状。体检常有贫血、浅表淋巴结肿大与杵状指。影像学尤其CT检查，除可显示胸液，且有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围。胸穿抽液常为血性，亦可呈渗出性、漏出性与乳糜性。化验胸液LDH显著升高，而ADA与LZM不高，在肺癌和乳腺癌所致胸液CEA可明显升高。60％可找到肿瘤细胞，胸膜间皮瘤可见间皮细胞增多，且呈异型性，胸膜活检和纤支镜检有助于诊断。

　　四、胸腔穿刺

　　（一）超声定位或肩胛线第8肋间作为进针点。

　　（二）常规消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，以2%利多卡因做局部麻醉。

　　（三）胸穿针在下一肋骨上缘垂直穿刺，刺入胸膜腔抽出液体（首次不超过600ml，以后每次不超过1000m1），

　　（四）拔针，局部按压，纱布固定。

　　（五）结核性胸膜炎的治疗

　　1.化疗合理化疗，规律用药完成全疗程。

　　2.抽胸液中等量以上积液必须抽液，以减轻毒血症症状，促进胸液吸收，减轻和防止纤维蛋白沉着、胸膜肥厚而影响肺功能。每周抽液2～3次，每次抽液量不超过1000ml，注意防止出现“胸膜反应”和复张后肺水肿的发生。

　　3.糖皮质激素糖皮质激素可以减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，但也有一定的不良反应或导致结核播散，应慎重掌握适应证。不作为常规治疗。对胸液量大、毒血症症状重者应在合理化疗的同时加用泼尼松25～30mg/d，并应逐渐减量以至停用。停药过快易出现“反跳现象”。一般疗程4～6周。

　　二、急、慢性脓胸

　　（一）急性脓胸

　　1.病因肺内、胸内、纵隔内感染灶，脓毒血症或败血症。常见致病菌：肺炎球菌、链球菌。小儿以金葡菌更为常见，腐败性脓胸常为厌氧菌感染。cUD4!'FN5zr1^O"/e

　　进入途径：直接进入、淋巴、血。

　　（一）临床表现

　　1、感染中毒症状：高热、食欲不振、全身乏力等。

　　2、呼吸道刺激症状：咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷等。

　　3、胸腔积液症状、体征。

　　4、其它：发绀、休克等。

　　（二）辅助检查

　　1、胸部X线检查：少量积液：肋膈角变钝；中等量以上积液：内低外高弧形致密阴影；大量积液：大片致密阴影；纵膈向健侧移位。

　　2、超声波检查：帮助脓胸穿刺定位。

　　3、胸腔穿刺抽出脓液可确立诊断。

　　3.治疗

　　（1）根据药敏，选用有效抗生素。（2）彻底排净脓液，使肺早日复张。（3）控制原发感染，全身支持治疗。VHq%w-（二）慢性脓胸&DJiD:uOiW^v4rbgl6"h^P

　　1.临床表现（考过但大纲没有）常有长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白血症等慢性全身中毒症状。有时尚有气促、咳、咳脓痰等症状。X线示可见前述病理特征，纵隔向患侧移位。

　　2.治疗原则①改善全身情况，消除中毒：症状和营养不良；②消灭致病原因和脓腔；③尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。改善引流：用适当粗的管，放在最低位。胸膜纤维板剥脱：剥除脓腔壁层和脏层胸膜上的纤维板。胸廓成形：目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的死腔。胸膜肺切除：慢性脓胸合并肺内严重病变。

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