胸腔积液诊断指南介绍 肝硬化所致乳糜性胸水的临床分析

　　胸腔积液诊断指南介绍

　　胸腔积液的发病机制为胸腔内液体生成增多和(或)胸腔内液体吸收减少，其病理生理改变随基础病因不同而有所不同，由于单侧胸腔积液病因多种多样，故系统性诊断非常必要，应该在尽可能减少不必要的侵袭性操作的基础上尽快明确诊断。

　　从2003年的指南至今，影像学引导下的安全有效的胸腔穿刺术、胸腔积液取样和处理的最佳方法、胸腔镜下胸膜活检的特殊价值等几个相关临床研究结果已经公布；新指南还讨论了新的生物学标记物(NT-proBNP、间皮素及结核性胸膜炎的替代标记物等)近期的应用证据。为此，英国胸科学会发布2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南，主要从以下几个方面进行分析。

　　1、临床评估和病史

　　临床上根据病史和体检往往可以初步判断胸腔积液是漏出性还是渗出性，从而大大缩小了鉴别诊断范围，并可以指导进一步检查。针对漏出性胸腔积液，可以凭借单纯临床评估来确定病因。肺栓塞患者可能合并胸腔积液，胸腔积液量通常小于1／3胸腔容积，呼吸困难程度与胸腔积液量不成比例。鉴别分析诊断中应采集准确的患者用药史和职业史，许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和β受体阻滞剂等。

　　2、初步诊断性影像学检查

　　对怀疑胸腔积液的患者，首先应行后前位胸片；仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，“正常”表现也不能完全除外胸腔积液；累积于肺脏的膈面和横膈之间时可形成肺下积液(图1)，在后前位胸片难以发现，需要借助超声检查。床旁超声引导下胸腔积液穿刺将显著增加穿刺的成功率，并降低脏器穿刺的危险性。探查胸腔积液的分隔方面，超声检查较CT更为敏感，新指南指出对探查卧床患者(重症或机械通气)的胸腔积液以及小量胸腔积液，超声检查更具优势；超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，可协助鉴别良恶性胸腔积液。

　　3、胸腔积液常规实验室检查

　　胸膜腔穿刺是评估胸腔积液最初始的诊断措施，指南建议使用21G穿刺针和50ml注射器行诊断性胸腔积液穿刺。床旁超声引导将提高穿刺成功率并减少并发症(包括气胸)，因此推荐用于诊断性胸腔积液穿刺。穿刺时应从胸壁侧边部位进针，因为在更靠后或中线的部位穿刺将增加伤及肋间血管的几率(图2)。胸腔积液均应送检总蛋白、乳酸脱氢酶(LDH)、革兰染色、细胞学和微生物培养。

　　胸腔积液的外观和气味均应观察记录(表1)；厌氧菌感染时往往伴有难闻的气味，有利于指导抗生素选择，而氨气味说明为尿胸；当胸腔积液红细胞压积>50％外周血红细胞压积时可诊断血胸。

　　将胸腔积液归类至漏出液或渗出液是早期重要的步骤。Light标准：①胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值>0.5；②胸腔积液LDH与血清LDH比值>0.6；③胸腔积液LDH>2／3血清LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。使用Light标准来区分胸腔积液为渗出液还是漏出液(表2，3)，其准确度可达93％～96％。应用Light标准时，应同时测量血液与胸腔积液中的总蛋白与LDH水平；充血性心衰患者使用利尿剂后，胸腔积液浓缩将导致总蛋白、LDH和脂肪含量升高，Light标准错误地将很大一部分漏出液划归为渗出液；对于总蛋白与LDH处于临界值水平时，Light标准并未做出解释。血液与胸腔积液中的NT—proBNP有助于充血性心衰所致的漏出液的诊断；其阈值为600～4000pg／ml(最常用1500pg／ml)。血液与胸腔积液测定值相当，只测定血液NT-proBNP浓度即可，而BNP在此方面应用的证据目前相对缺乏。

　　4、细胞学

　　如果怀疑恶性胸腔积液，细胞学检查是最为迅速而创伤最小的明确诊断的方法，60％恶性胸腔积液可通过胸腔积液细胞学检查确诊。形态学上证实为恶性肿瘤，免疫组织化学方法可进一步区分恶性细胞类型，对于指导治疗具有非常重要的价值。

　　5、肿瘤标记物

　　目前胸腔积液推荐的常规检查中并不包括胸腔积液和血清肿瘤标记物检查；除了间皮素对诊断恶性间皮瘤具有较高的诊断价值(敏感性48％～84％，特异性70％～100％)，其他肿瘤标记物对恶性肿瘤的诊断价值均不高。

　　6、进一步的诊断性影像学检查

　　为了让胸膜病变显示清楚，可以在胸腔积液未完全引流完毕前行胸膜增强CT检查，液体内悬空的气泡提示存在分隔(图3)。所有尚未确诊的渗出性胸腔积液均应行CT扫描，这有助于区分恶性与良性胸膜增厚(图4)；复杂性胸膜腔感染，初始的置管引流疗效欠佳，考虑手术治疗时，也应行CT扫描。

　　如患者对造影剂禁忌，可行核磁共振检查；胸膜感染或滑石粉固定均会在PET-CT呈现假阳性，PET-CT区分良恶性胸腔积液的价值受到限制，并非常规检查。

　　7、有创检查

　　对于尚未确诊的胸腔积液，如果怀疑恶性肿瘤而增强CT也显示区域性胸膜结节，则影像学引导下细针穿刺是可供选择的经皮胸膜活检方法。常规胸膜活检只在结核高发地区才具有诊断价值；胸腔镜下和影像学引导下针刺活检具有更高的诊断价值。

　　若胸腔积液穿刺后仍不能明确诊断，则推荐进行胸腔镜检查。临床上胸腔镜检查分为2种：内科胸腔镜和电视辅助胸腔镜手术。内科胸腔镜对于恶性胸腔积液的诊断敏感性可达92．6％，对于结核性胸膜炎的诊断率也较常规胸膜活检高。电视辅助胸腔镜手术诊断敏感性与内科胸腔镜相似，约为95％，也较为安全，很少出现并发症，其主要的优势在于可同时进行其他的手术操作。

　　尚未确诊的胸腔积液不应常规行诊断性支气管镜检查，但是，如果有咯血或者影像学提示存在支气管阻塞时，应考虑行支气管镜检查。如果确定要行支气管镜检查，应在胸腔积液引流后进行操作，以避免操作过程中气道受胸腔积液外在压迫。

　　8、特殊情况和检查

　　对于结核性胸膜炎，行胸膜活检时，组织应同时送检病理和培养，以提高结核的诊断敏感性。腺苷脱氨酶是迄今为止经过验证最有效的排除结核的替代性标记物。大部分继发于类风湿性关节炎的慢性胸腔积液均具有非常低的葡萄糖水平。肺栓塞相关的胸腔积液均为渗出液，但积液特点并不特异，因此尚需结合影像学来判断。对于有石棉接触史的胸腔积液患者，应早期考虑行胸腔镜及胸膜活检。如果胸腔积液呈牛奶状，应考虑乳糜胸或假性乳糜胸(表4)。对于怀疑的乳糜胸或假性乳糜胸，则应检测胸腔积液中胆同醇结晶和乳糜微粒，同时测定胸腔积液的胆固醇与甘油三酯水平(表5)。此外，乳糜胸可以由继发于肝硬化的乳糜腹经膈渗漏形成，在此情况下，胸腔积液通常为漏出液。

　　9、长期未能确诊胸腔积液的处理

　　即使行包括胸腔镜在内的全面检查，仍有相当一部分患者被诊断为“非特异性胸膜炎”。对于不适合行胸腔镜检查的患者，应重新考虑诊断并给予特定的治疗(比如结核、肺栓塞、淋巴瘤和慢性心衰)。这些未能行胸腔镜检查的患者中会有相当一部分未确诊的胸腔积液最终归因于恶性疾病。在此情况下，密切观察、随访可能是恰当的处理措施。

　　肝硬化所致乳糜性胸水的临床分析

　　乳糜胸系指胸管破裂、乳糜液漏入胸膜腔的病症，可导致患者水电解质紊乱、低蛋血症、机体免疫功能下降或呼吸循环系统衰竭，是威胁患者生命的严重疾病。常见于胸部（尤其是食管和纵膈）手术或外伤后，肝硬化、纵膈纤维化、甲状腺毒性心肌病、纵膈肉芽肿等疾病亦可致乳糜性胸水，但临床上少见。如仅有少量腹水，乳糜胸水原因可能为肝硬化引起门脉高压导致了胸膜淋巴管扩张、破裂或淋巴管通透性异常，淋巴液外溢所致。

　　肝硬化所致乳糜性胸水的发病机理

　　目前关于肝硬化乳糜胸水的形成机制有两种观点，一是因门静脉高压时门静脉回流受阻，血浆自肝窦壁渗透至窦房间隙致肝脏淋巴液生成增多，淋巴回流障碍，淋巴管内压力增加，超过胸导管引流能力，使胸膜淋巴管扩张、淤滞和破裂，淋巴液溢出导致乳糜胸水形成。正常人每天经胸导管引流800~1000ml淋巴液，经左锁骨上静脉到体循环。肝硬化门脉高压患者可产生淋巴液8~10L/d，最多达20L/d，当生成过多的淋巴液超过一定负荷时导致胸膜淋巴管扩张、淋巴管通透性异常或破裂，淋巴液外溢而致乳糜性胸水发生。二是有可能来源于乳糜腹水，胸腔内负压使乳糜腹水通过膈肌上的通道进入胸腔，进而积聚形成乳糜胸水。大量腹水时腹腔内压力增高，腹膜变薄，通过横隔裂孔向上返折形成大泡，腹压持续升高导致大泡破裂，腹水进入胸腔形成胸水。

　　肝硬化并乳糜性胸水的诊断

　　临床特征有肝硬化基础，如病毒性肝炎（特别是乙型、丙型肝炎）或大量饮酒等，有或无消化道症状（厌油、纳差及腹胀等）。腹部B超及CT诊断有肝硬化，乙型肝炎病毒阳性和低蛋白血症表现。胸片及胸部CT提示有胸腔积液。

　　乳糜胸少见，容易误诊和延误诊断。胸液呈乳白色，蛋白含量高，比重大，乳糜试验阳性等表现。可初步考虑诊断乳糜胸。同时要重视同乳白色胸液的鉴别，对黄色或粉红色胸液也应作乳糜定性试验，以免误诊。乳糜胸的诊断依赖胸液的生化、常规检查及乳糜试验，而苏丹III染色是诊断的金指标。一般乳糜胸水外观呈乳白色，也可呈浅黄色，创伤性乳糜胸可呈粉红色或血性，外观与假性乳糜胸难以鉴别。真性乳糜胸有以下特点：高脂饮食时乳糜液量多且混浊，低脂饮食则量少且清亮。比重为1.012—1.025，pH偏碱，细胞数少，以淋巴细胞为主，静置后可见奶油层。苏丹III染色阳性。胆固醇/三酰甘油<1，乳糜液三酰甘油>血清三酰甘油。细菌培养阴性。而假性乳糜胸的特点是离心后可见胆固醇结晶,胸水胆固醇>6.5mmol/L，三酰甘油<1.0mmol/L。放射性核素淋巴管显像或淋巴管造影能明确淋巴管破裂或阻塞部位，既能明确病因，又可指导手术,但过程复杂，价格昂贵，且结果阳性率欠佳。

　　肝硬化并乳糜性胸水的治疗

　　保守疗法一般治疗要嘱患者注意卧床休息，低脂饮食（特别是中链三酰甘油饮食）治疗对多数乳糜性胸水患者可减少淋巴量，促进淋巴瘘的愈合，与利尿剂、胸腔穿刺联合应用，对轻中度乳糜性胸水有一定作用。同时予低钠、高蛋白饮食，或保持禁食，代之以胃肠外营养。保肝、抗纤维化及抗病毒、放胸水、输白蛋白及利尿治疗。

　　胸膜腔粘连术在胸腔内注入能刺激胸膜产生炎症的药物，如高渗葡萄糖、红霉素、四环素稀释液、滑石粉及鸦胆子油等引起组织充血水肿、渗出等无菌性炎症，阻碍各种病理性积液的产生,促进纤维粘连，使胸腔闭塞，以达到治愈目的。生长抑素作用的受体分布在肠系膜和小肠淋巴管内，通过收缩血管和淋巴管，减少内脏灌注和淋巴液的流量来减少乳糜外渗。目前已成功运用于保守治疗乳糜胸。该方法简单易行，在临床容易观察，有条件时可作为乳糜胸的保守疗法。

　　手术治疗对因大量引流使患者发生严重代谢紊乱，免疫功能低下，乳糜性胸水量无减少趋势者,应考虑手术治疗。根据病情可选用TIPS、胸导管结扎术、肝移植等手术方式。TIPS能有效降低门脉压力，降低血浆内皮素、肾素、血管紧张素II，多用于治疗顽固性腹水、肝性胸水及伴肾功能不全患者,有效率50%~92%。TIPS远期并发症有肝性脑病、分流管阻塞、感染或胸水腹水复发等。胸导管破口部位明确时，可采用胸导管结扎术，在上下方分别结扎胸导管；部位不明确者，可在8~12胸椎间及主动脉孔上方结扎胸导管。因胸导管有丰富的侧支循环，手术不会影响淋巴引流。有明确淋巴管破裂或阻塞者可手术治疗。对于非外科乳糜性胸水经内科保守治疗无效时，条件允许可尽早行肝移植。肝硬化患者发生乳糜性胸水或腹水，肝功能分级在Child-PughB、C级，提示预后不良，所以应尽可能考虑肝移植。肾功能不全患者肝移植后肾功能可能进一步恶化，因此移植前应尽最大努力改善肾功能。

　　总之，肝硬化并乳糜性胸水临床少见，在诊断方面难以获取循证医学的临床数据。目前诊断肝硬化并乳糜性胸水要结合病史，依靠实验室检查和影像学检查。已有应用电视胸腔镜诊断的报道。在治疗方面，目前除常规治疗、内科保守治疗外，根据患者病情可选择TIPS、胸腔粘连术或胸导管结扎术、肝移植等，但应该注意个体化治疗，根据患者具体情况选择最佳治疗方案，以达到最满意的效果。

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