艾灸治疗胸腔积液 内科胸腔镜检查注意事项

　　艾灸治疗胸腔积液

　　即使是正常人，每24小时亦有500ml～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。

　　胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。

　　胸水古人叫悬饮，悬饮给我们什么提示？悬饮就是堰塞湖，那么堰塞湖中的水如何消失呢？日晒、把山推掉......。治疗水肿腰以上可汗，腰以下利小便，那么治疗胸腔积液是发汗还是利小便？

　　艾灸取穴:云门、期门、章门、京门、关元、中极、归来、水道。

　　胸水属阴，要在阴经上寻答案，云门、期门、章门、京门......哎，胸壁上真么会有这么多门？这门是干什么用的，难道是放水用的？古人创立针灸治疗疾病之法，每个穴位的名称是都有来源和说法的。

　　云门（位于胸部，锁骨下窝凹陷中，肩胛骨喙突内缘，前正中线旁开6寸）

　　云门肺经募穴，云古为云，从“雨”，位在最上，是水化为云之义。

　　期门（在胸部,当乳头直下,第6肋间隙,前正中线旁开4寸）

　　期，期望、约会之意。门，出入的门户。期门名意指天之中部的水湿之气由此输入肝经。本穴为肝经的最上一穴，由于下部的章门穴无物外传而使本穴处于气血物质的空虚状态。但是，本穴又因其位处于人体前正中线及侧正中线的中间位置，既不阴又不阳、既不高亦不低，因而既无热气在此冷降也无经水在此停住，所以，本穴作为肝经募穴，尽管其穴内气血空虚，但却募集不到气血物质，唯有期望等待，故名期门。

　　章门（位于人体的侧腹部，当第11肋游离端的下方）

　　章犹障，章门为天部的脾土尘埃归降之处，故为脾经募穴；有胆经辄筋穴冷降而至的水湿之气，故为足厥阴少阳之会；系足太阴、厥阴，阴维之会。

　　京门（在侧腰部，章门后1.8寸，当第十二肋骨游离端的下方）

　　京门，出《脉经》。属足少阳胆经。肾之募穴，肾气很容易在这里会聚；京，甲骨文像有塔楼的建筑。造字本义：古代筑在都邑城关、用于瞭望预警的高耸亭台。《说文解字》：京，人工筑成的绝高土台；可以理解为京是造成胸水的堰塞湖的山丘，京门是可将堰塞湖中胸水引流的门。

　　这四个门囊括了肺、肝、脾、肾等影响水液代谢的四个脏器，云门可将水化为云散掉，期门调肝顺气引水正常运行，章门健脾治水出去障碍，京门是聚肾气引水下行的门。通过治疗这四个穴胸闷症状可迅速缓解，但是胸水消退不明显。

　　这是为何？是因为这是局部治疗，未考虑全局。全局是什么？全局是肾主水，水的全身代谢是靠肾的气化作用来实现的，要想彻底治愈胸水必须温化元气来考虑，温补元气用温灸关元、中极、水道、归来等穴位。

　　关元（位于脐下三寸处）

　　关元为元气所居之所，可温补五脏六腑，使水液代谢正常。

　　水道（在下腹部，当脐中下３寸，距前正中线２寸）

　　水道是经水由本穴循胃经向下部经脉传输，本穴为胃经水液通行的道路，将胃肠水湿向下传输。

　　归来（在下腹部，当脐中下4寸，距前正中线2寸）

　　归来穴是足阳明胃经下腹部的经穴，“归”还也，“来”返也，有恢复和复原之意，刺此穴可使气血旺盛，使病复原而愈；《会元针灸学》说：“归者，轨道；来，去而复来，男子妇人胃气归原，谷化阴精，精化阳气，气和化质，质和精血，如归去而又复来，故名归来也”。

　　中极（体前正中线，脐下4寸）

　　中极为膀胱募穴，曲骨穴传来的阴湿水气，上升至中极时己达到其所能上升的最高点，故名，也是任脉足三阴经之会，本穴物质不光为任脉的天部水湿，还有足三阴经飘行至此有天部水湿有很强的利尿作用。

　　每个穴位每天坚持艾灸1次，每次40分钟到1小时左右。

　　通过艾灸以上穴位，上下调理胸水自然消失。

　　内科胸腔镜检查注意事项

　　内科胸腔镜检查可显著提高胸膜疾病及某些肺部疾病的诊断率，且创伤小，操作相对简单，并发症少，推荐可在有条件的医院开展。

　　丁香园铁杆站友、呼吸科认证专家xuding整理上传了内科胸腔镜检查的一些注意事项，在此与大家共享。

　　一、人员准备

　　一般需要3-4人。其中术者2人，器械护士1人（可由术者助手代替），巡回护士1人（基本是气管镜室专职护士，气管镜日常维护）。

　　巡回护士术前负责患者信息对照及收集（把患者信息录入电脑），术者观察患者生命体征及与患者沟通、必要时调试仪器，留取和负责标本处理，术中和术后的各种保障。

　　二、仪器设备

　　1、前端可弯曲电子胸腔镜（LTF-240）系统

　　LTF-240电子胸腔镜、软性Trocar、活检钳和毛刷。

　　2、光源、主机及监视器（与olympus-BF-240系统兼容）

　　3、图像输出系统（胸腔镜检查报告）及彩色打印机

　　4、外配设备：心电监护仪（含血氧、心电图和血压）、可调式负压吸引器、吸氧装置

　　5、其他物品

　　（1）手术包（内含湾盘2、直和圆手术刀片和刀柄各1、皮肤缝针（三角和圆针各2、持针器、手术缝线、止血钳4把、剪刀、镊子）；

　　（2）手术皮肤消毒包（碘酊等）；

　　（3）一次性手术铺巾及洞巾、一次性手术衣和口罩若干；

　　（4）闭式引流管及引流袋；

　　（5）标本保留瓶及防腐剂；

　　（6）注射器（5ml、20ml和50ml）、灭菌纱布若干。

　　5、必需药品：

　　肾上腺素、阿托品（0.5mg）、安定、立止血（白眉蛇毒粉针剂）、桔梗片、吗啡、甲泼尼松龙粉针剂、地塞米松注射剂、碳酸氢钠注射液、生理盐水、灭菌注射液及胸膜疾病治疗相关的药物。

　　三、操作场所

　　1、操作间：

　　需要有完善的灭菌设备，能达到对特殊细菌（如结核菌的灭菌条件）。空气中结核菌可用紫外线照射法：紫外线对结核杆菌具有一定的杀灭作用，对空气中细菌的杀灭更具优势，适合随时性空气消毒。

　　用辐射强度在100μw/cm2以上的30W紫外线灯，相对湿度在50%-70%的条件下，照射40min以上，对空气中结核分枝杆菌的杀灭效果可达到99.9%以上。

　　操作间内需配备升降手术床，供氧系统和负压吸引系统，常用的抢救设备（如紧急气管插管）和抢救药物。

　　2、患者预处理间

　　3、患者家属等待和谈话间

　　四、胸腔镜清洁、消毒和保养

　　1、胸腔镜的清洗

　　术后立即由器械护士或助手进行清洗，否则污物干燥后难以清洗。首先流水或洗涤剂清洗器械上的血迹、尤其要认真清洗关节部位。

　　用柔软毛刷认真刷清胸腔镜吸引孔（避免使用酒精等蛋白变性剂使污物蛋白凝固而堵塞孔道）。

　　冲洗干净后用干纱布擦干器械，再用润滑油擦拭金属器械放置柜内备用。

　　2、消毒

　　（1）高压蒸汽消毒：对于胸腔镜检查中一些耐高温器械和物品可用高压蒸汽灭菌。如各类硅胶引流管、手术基本器械包、滑石粉等。

　　（2）化学消毒液浸泡灭菌：如活检钳、剪刀、分离钳等。

　　（3）气体熏蒸灭菌：胸腔镜的光源系统等。

　　3、保养

　　长期不用，专人每1-2周保养一次。

　　五、内科胸腔镜检查适应证和禁忌证

　　内科胸腔镜在诊断方面主要适应证有：

　　经常规方法不能明确诊断的胸腔积液；胸膜占位性病变；肺弥漫性或局限性靠近胸膜病变；胸膜间皮瘤和肺癌的分期等。

　　内科胸腔镜在治疗方面的适应证主要有：

　　恶性或良性顽固性胸腔积液的胸膜固定术；急性脓胸的治疗；血胸、乳糜胸、气胸的治疗；支气管胸膜瘘的治疗等。

　　内科胸腔镜的绝对禁忌证：

　　广泛的胸膜粘连；胸膜闭锁；肺包虫、囊虫病。

　　相对禁忌证：

　　（1）出血性疾病，以血小板低于40*109/L为临界值。

　　（2）低氧血症。

　　（3）严重心血管疾病。

　　（4）持续的不能控制的咳嗽。

　　（5）极度虚弱者。

　　六、内科胸腔镜检查术前准备

　　1、术前评估：

　　（1）常规检查：血常规、凝血三项+DD二聚体、免疫四项、肝肾功能。胸部CT（视CT结果而定是否行胸腔超声检查）等。

　　（2）心肺功能的评估：血气分析、ECG、心肌酶谱、BNP等。

　　（3）当前疾病状态对胸腔镜检查影响的评估：如新发的心肌梗塞、肺部感染等。

　　（4）家属及患者的知情同意及签字。

　　七、操作过程

　　1、选择穿刺点：

　　胸腔镜操作的前提条件是足够的胸膜腔空间，至少6-10cm，通常对没有粘连的胸腔积液患者容易进行操作（可术前进行健侧卧位床旁超声定位没有胸膜黏连）。

　　如果没有足够胸腔空间则需要在胸腔镜术前或当时在X线引导下进行人工气胸来制造一个安全的穿刺空间，避免损伤肺脏。切口选择在患侧腋部胸壁第4-8肋间，常用腋后线6-7肋间。

　　2、局部麻醉：

　　穿刺点处给予2%利多卡因5-20ml局部麻醉，术前的镇静止痛还是很有必要的，疼痛明显者可给予肌注杜冷丁或静脉给予咪达唑仑和芬太尼镇静，并进行心、电、血压、血氧饱和度监测，保持患者自主呼吸良好。

　　3、切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔：

　　在穿刺点行1-1.5cm的切口，钝性分离皮下各层至胸膜，置入穿刺套管，将胸腔镜经套管送入胸膜腔，按照内、前、上、后、侧、下的顺序观察脏层、壁层、膈胸膜和切口周围胸膜。可疑病变可进行活检。

　　遇到胸腔粘连，可采用电凝或电切进行粘连带的松懈，但需注意出血，由于内科胸腔镜不如VATS止血方便可靠，所以分离时要特别注意，宁慢勿快，比较粗大的粘连带和时间较长的粘连带内容易有小的血管，可首先用去甲肾上腺素局部喷洒，多点分段电凝，慎用电切。

　　遇到恶性胸腔积液或复发性良性积液需行胸膜固定术，常用3-5g消毒的干的滑石粉通过雾化装置均匀喷入胸膜腔。对于气胸患者，2-3g滑石粉即可，术后需要留置胸腔闭式引流进行负压吸引。

　　4、术后：

　　操作完成后，经trocar置入胸腔闭式引流管，术后行X线胸片了解置管位置及胸腔变化。

　　八、并发症及其预防

　　常见的并发症包括：良性心律失常、轻度高血压或低氧血症，这些并发症几乎能够通过吸氧完全纠正。

　　活检后出血多数可以自行止血，对于相对微小地持续出血，可以采用电凝固来止血，Loddenkemper等进行6000余例胸腔镜的经验指出，由于胸腔镜造成的出血不需要外科进行干预。

　　相对最少见而严重的并发症是血管损伤造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要进行紧急开胸手术止血治疗，多家研究显示这一并发症罕见。

　　活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症。人工气胸造成的最危险的并发症是空气或气体的栓塞，发生率小于0.1%。

　　胸水吸引后复张性肺水肿发生危险很小，即使几千毫升胸液在胸腔镜期间完全吸出，由于胸腔与大气相通，等量的气体很快会从胸壁穿刺套管中进入胸腔，使肺部不能完全复张。

　　胸腔置管时间延长，Hansen等对146例行内科胸腔镜患者研究显示平均术后置管时间为3.14天（1-10天），给予胸膜固定治疗者为6.47天（1-19天）。

　　与Blanc对168例内科胸腔镜检查的观察相似，132次诊断性检查术后置管时间为4.1±0.2天，诊断与胸膜固定治疗后的置管时间为5.6±0.4天。当出现脓胸时胸腔引流时间明显延长，甚至需要外科治疗。

　　此外，皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生，因此对于胸膜间皮瘤患者，胸腔镜手术后10～12天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤种植。

　　总之，内科胸腔镜为一项安全的侵入性检查，其并发症发生率报道不同，为3%-22.6%，但严重并发症少见，已报道的死亡率为0.01%-0.6%。

　　六、内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用

　　（一）不明原因的胸腔积液

　　临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查，包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因，对这类患者行内科胸腔镜检查有助于诊断。

　　由于胸腔镜对于肿瘤和结核性胸膜炎有很高的敏感性，它除了可以进行快速准确的直视下活检外，还可以进行结核培养和一些恶性肿瘤的激素受体检测。

　　（二）癌性胸腔积液

　　癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证。内科胸腔镜有助于肺癌、弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及转移癌的分期。

　　通过内科胸腔镜能够发现是否肿瘤已经侵犯到胸膜、是否继发于静脉或者淋巴管的阻塞、是否为肺炎旁积液等，因此通过检查可能能够避免开胸手术或者正确评价手术指征。

　　对于弥漫性恶性胸膜间皮瘤，由于内科胸腔镜可以取得体积较大有代表性的胸膜组织，因此它可以提供一个早期的诊断和较好的组织学分类以及精细的分期。

　　另外，发现纤维样变或钙化、增厚或胸膜白色斑块可提示石棉暴露，经胸腔镜肺活检或壁层胸膜的特殊病变活检发现石棉纤维支持良性石棉相关性胸水，但需要排除其它诊断。

　　对于转移性恶性胸腔积液，壁层胸膜的盲检确诊率低，大约30%的患者壁层胸膜常常不受累及，因此直视下脏层或膈胸膜活检可能确诊。

　　此外，由于胸腔镜活检的标本体积相对大，因此对于病理学家相对容易明确肿瘤组织的来源。乳腺癌是引起转移性胸水最常见的病因，通过对胸腔镜活检组织进行激素受体的检测可有助于抗激素治疗和预后的判断。

　　对于恶性胸水，治疗性胸腔镜检查可在直视下将滑石粉均匀地喷洒胸膜的各部分而进行胸膜固定术，这是传统的胸膜固定术的选择。

　　这种方法也可有效的治疗淋巴瘤所致乳糜胸。对一些非肿瘤性复发性胸腔积液患者，如乳糜胸，也可通过内科胸腔镜进行滑石粉胸膜固定术治疗。

　　（三）结核性胸腔积液

　　有作者认为结核性胸膜炎通过盲法胸膜活检可达70%-90%的阳性率，通常没有必要用内科胸腔镜来诊断结核。

　　但是来自南非的40例研究显示：胸腔镜诊断率为98%，而胸膜活检阳性率为80%。因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值。

　　此外，胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能，这可能会对治疗和预后有一定的影响。

　　另一项关于激素治疗结核性胸膜炎的研究发现胸腔镜术中胸水完全引流对症状的改善优于任何随后的治疗，可能由于胸腔镜检查改善了胸膜内的粘连和充分引流胸膜腔液体，从而改善了症状。

　　（四）脓胸

　　对早期脓胸（发病2周内，无严重胸腔粘连），内科胸腔镜可以进行有效的治疗，用活检钳夹取纤维样改变，使胸膜腔由多房变为一个腔隙，有利于成功的引流和冲洗，因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应当同时进行胸腔镜检查。对于严重胸腔粘连和机化的病变，必需进行外科治疗。

　　（五）自发性气胸

　　对于自发性气胸，在插入胸腔闭式引流管前，用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。

　　根据镜下观察，按照Vanderschueren分级分为以下几期：Ⅰ期为镜下肺正常；Ⅱ期可见肺胸膜粘连；Ⅲ期镜下可见小的肺大疱（直径<2cm）；Ⅳ期镜下可见大量的肺大疱（直径>2cm）。

　　虽然通过VATS或开胸手术可以发现明显病变，但通过内科胸腔镜也可以发现一些肺大疱或胸膜瘘。通过内科胸腔镜可以进行肺大疱凝固或滑石粉胸膜固定。

　　滑石粉胸膜固定术是传统的处理方法，复发率低于10%，只有4%-10%的病例需要外科手术。Ⅳ期患者存在大量的肺大疱，需要行VATS或外科手术。

　　（六）其它病因所致胸腔积液

　　对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者，内科胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因，例如：类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤。

　　这些病因经询问病史、胸水分析和理化检查，通常可以得到诊断，但对于不能确诊的患者，内科胸腔镜有助于确定诊断。

　　当不明胸腔积液是继发还是来源于原发性肺部疾病时，如：肺纤维化或肺炎，胸腔镜检查和活组织检查可明确诊断。

　　（七）特发性胸膜炎（idiopathicpleuraleffusion）

　　即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检，仍有部分胸腔积液患者不能明确病因，病理诊断为非特异性胸膜炎（non-specificpleuritis）。

　　Venekamp等通过对胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的75例患者经过近3年的追踪研究，91.7%为良性过程，仅8.3%进展为肿瘤，最终发现不明病因的特发性胸膜炎比例为25%，与Hansen报道相似（23%）。

　　因此，大多数胸腔镜病理诊断为非特异性胸膜炎的患者可以找到病因，仅有部分患者无病因，临床上可以称为真正的“特发性胸膜炎”，病程呈良性过程。

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