短肽型肠内营养制剂治疗乳糜性胸水 胸腔积液诊疗全攻略

　　短肽型肠内营养制剂治疗乳糜性胸水

　　近年来，随着食管癌根治术清扫淋巴结范围的扩大和肺癌手术适应证的扩大以及对纵隔淋巴结清扫的重视，术后乳糜胸的发生率明显增加。乳糜胸多发生于术后3～5d，以胸闷、气促、心悸等为主要临床症状。检查有大量胸腔积液，呈黄色或乳白色，乳糜试验阳性。临床上常见的病因主要为外伤或手术伤，其治疗方法，尤其是保守治疗的好处和手术时机的选择，尚存在较大的争议。现将住院期间确诊乳糜胸的病人17例，早期应用短肽型肠内营养(EN)制剂进行营养支持的情况报道如下。

　　1资料和方法

　　1．1一般资料

　　本组17例乳糜胸病人均来源于心胸外科，其中肺癌术后10例，食管癌术后5例(食管主动脉弓上吻合4例，颈部吻合1例)，外伤术后2例。其中男12例，女5例，平均年龄为(47±15．3)岁。发生乳糜胸的时间均在术后2～5(平均4．1)d。17例病人乳糜定性均为阳性。EN治疗前17例病人血清总蛋白(TP)为(56．14±7．1)g/L、清蛋白(ALB)为(30．7±5．3)g/L、前清蛋白(PA)为(178．5±20．6)mg/L、血红蛋白(Hb)为(89．7±15．3)g/L，均低于正常值。球蛋白(G)为(36．7±5．3)g/L，高于正常值。

　　1．2方法

　　临床观察

　　对临床确诊的17例乳糜胸病人，保持胸腔引流通畅，准确记录每天乳糜液的丢失量，并监测有无心率加快、胸闷和憋气等缺氧症状。

　　营养支持治疗

　　对17例乳糜胸病人早期应用短肽型EN制剂(立适康，西安力邦公司产品)作为保守治疗的主要措施。所选择的短肽型EN制剂，脂肪以中链三酰甘油(MCT)为主，双氮源(85%短肽+15%氨基酸)，并含有谷氨酰胺(Gln)300mg/100g。能量分布:蛋白质17．2%，脂肪4．6%，糖类78．2%。麦芽糖糊精、酪蛋白肽、低聚异麦芽糖、Gln、玉米油MCT、复合维生素和复合矿物质等成分组成。病人在术后2～5d出现胸腔积液，且乳糜试验阳性时，以短肽型EN制剂进行EN支持。对病人的胃肠道功能、应激状态及能否自主摄食进行评估，采用从小剂量、低浓度开始经口或经鼻胃管重力滴注方式给予EN支持。根据病人胃肠道耐受情况，结合每天乳糜液引流的量、质、色以及生化指标的变化拟定个性化方案，及时增加热量。若乳糜液持续性减少，在短肽型EN制剂中添加“立适康”乳清蛋白(成分为蛋白质72．0g/100g、脂肪5．3g/100g、糖类13．4g/100g)20～30g/d，以改善病人的营养状态。营养支持早期EN不能满足能量需求的，则辅以肠外营养(PN)支持，其中脂肪乳剂采用中/长链(MCT/LCT)脂肪乳。

　　手术指征

　　病人在保守治疗时，持续乳糜漏液＞1000ml/d超过1周，或每天乳糜液减少量＜100ml或每天总量减少＜15%者，就停止保守治疗，改行手术治疗。

　　统计学方法

　　数据采用SPSS11．0软件进行分析，以x±s表示，两组间比较采用t检验。P≤0．05为差异有显著性统计学意义。

　　2结果

　　一般情况

　　17例病人中15例均按治疗计划完成，乳糜漏液＜50ml/d时拔管，平均拔管时间为10．9d。其余2例病人乳糜漏液1000ml/d持续1周以上，改为手术治疗而治愈。17例病人对短肽型EN制剂均有良好的耐受性，未发生与EN支持相关性并发症，如腹胀、腹痛、腹泻和胃食管反流等。2例手术治疗的病人，对手术创伤有良好的耐受性，无感染及切口愈合延迟。

　　生化指标

　　15例病人经14d的短肽EN制剂营养支持治疗后，TP、PA、Hb与治疗前比明显提高(P＜0．05)，G明显下降(P＜0．05)，见表1。

　　3讨论

　　手术病人由于创伤应激、禁食、营养物质的代谢异常，常出现营养不良。营养不良将导致病人细胞、器官生理功能、生存率及对治疗的耐受性下降。营养支持可改善病人的负氮平衡，维持细胞代谢，参与机体免疫、生理功能的调控，加速组织修复，促进病人康复。

　　乳糜胸的保守治疗一方面可作为实验性治疗，通过限制脂肪的摄入以减少乳糜液的生成，促进胸导管的愈合;另一方面通过改善病人的营养状态，为进一步手术治疗作必要的准备。目前，保守治疗仍以传统的方法为主，如禁食加PN支持3～7d后给予高蛋白、高热量、低脂肪膳食。

　　在临床实践中存在以下缺点:

　　①禁食加PN可加重肠道功能障碍;

　　②病人在高应激状态下，胃肠道功能难以耐受高蛋白、高热量、低脂肪膳食;

　　③膳食中脂肪的质和量缺乏有效地控制手段;

　　④一旦保守治疗无效，势必造成机体营养、代谢和免疫功能的障碍，增加手术治疗的风险。

　　对乳糜胸病人在早期应用短肽型EN制剂作为保守治疗的主要措施，与传统方法相比有更好的耐受性和可操作性。危重症病人对短肽型EN制剂中的二肽、三肽有很好的耐受性，可通过肠黏膜直接吸收，为机体提供适量的营养底物。所含的Gln直接为肠道提供能量，尤其是在应激状态下，肠黏膜快速生长和分化细胞的条件必需氨基酸能诱导热休克蛋白(heatshockprotein，HSP)的产生，提高细胞的应激能力，有重要的免疫调节和促进肠道复苏的功效。MCT通过门静脉吸收，快速供能，不参与乳糜液的形成，有利于胸导管的自愈。病人应激状态和营养的改善，为进一步的手术治疗作必要的准备。

　　本实验结果显示，17例病人对短肽型EN制剂有良好的耐受性，无EN支持相关性并发症的发生。17例病人中15例均按治疗计划完成，乳糜漏液＜50ml/d时拔管，平均拔管时间为10．9d。经过14d的保守治疗后，TP、ALB、PA、Hb与治疗前比明显提高，提示病人的营养状态明显好转;球蛋白较治疗前下降，表明病人的应激状态改善。其余2例病人乳糜漏液1000ml/d持续1周以上，改为手术治疗后治愈，且对手术有良好的耐受性，无感染和延迟切口愈合。

　　应用短肽型EN制剂作为乳糜胸保守治疗的主要措施，在乳糜胸病人肠道复苏、胃肠耐受性、营养状态的改善、脂肪控制等方面，是传统的保守治疗方法不可比拟的。同时，也可避免病人二次手术的创伤，缩短住院日、降低费用，节约医疗资源。

　　重型颅脑损伤病人的主要并发症和病死原因是肺部感染。重型颅脑外伤后病人常持续昏迷，可出现痰液增多，但缺少咳嗽及自主体位引流。应用甘露醇脱水后导致痰液黏稠，使肺部氧交换障碍，加重脑水肿。颅内高压又可引起神经源性肺水肿，出现急性呼吸窘迫综合征，导致呼吸功能紊乱，造成恶性循环。现已有研究证实，肠源性感染可导致肺部炎症反应，诱发肺部感染。本研究也证实，EN组病人肺部感染的发生率明显低于PN组，一方面是因为EN可以维持肠道黏膜的完整性，改善肠道屏障功能，防止菌群易位，增强机体免疫功能，减少肠源性肺部感染的发生;另一方面与EN给予方式有关。我们采用营养输液泵控制输注速度，起始速度较慢，待病人胃肠道能完全适应后，逐渐增加速度，采取24h匀速输注。改变病人体位，常规抬高床头，鼻胃管置入深度在60cm以上，减少胃内容物反流的发生。若病人胃肠蠕动功能差，适当给予胃肠动力药，促进胃肠蠕动，增加病人的耐受性，尽可能减少呕吐腹胀的发生，从而降低误吸性肺炎的发生率。

　　总之，EN支持可以改善重型颅脑损伤病人的营养指标，减少肺部感染发生率。大多数学者认为，对于重型颅脑损伤病人及早给予EN治疗，对改善病人的营养状态和胃肠道功能，增加胃肠道血供，减少细菌和内毒素易位，促进病人康复起着积极的作用。

　　胸腔积液诊疗全攻略

　　胸腔积液是指任何原因导致胸膜腔内出现过度的液体称胸腔积液。

　　分类

　　>性质分类

　　漏出液、渗出液、脓胸、血胸、乳糜胸。

　　>病因分类

　　肺梗死、血管瘤破裂、胸导管破裂受阻、食管疼；全身性：低蛋白血症、肝肾病综合征；其它疾患：腹膜透析、粘液性水肿、放射反应；创伤性：胸部手术后、胸部外伤。

　　以下主要从呼吸相关的胸腔积液进行讨论

　　胸水的发生机制

　　健康人的胸膜腔壁层与脏层胸膜之间存在着一个潜在的腔隙，其中含有少量润滑液，大约30——50ml.过去认为每天有数升胸腔积液循环于胸腔。近年研究证实，在正常情况下每天产生100-200ml胸液。

　　胸腔积液形成的主要原因

　　胸内淋巴系统引流障碍：壁层胸膜小孔被堵塞，纵膈淋巴结受压或淋巴管栓塞，以上两者同时存在。

　　临床表现

　　结核性胸膜炎：多见于青年人，常伴结核中毒症状；肺癌转移：多发生于中年以上患者，其它症状不典型；感染性积液：常伴有胸痛及发热；漏出性积液：常伴有胸痛及发热；漏出性积液：心力衰竭症状、低蛋白的表现。

　　也可根据积液的性质和量的不同而不同，积液<300ml,可无症状；中等量或大量时呼吸困难明显，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液叩诊实音，听诊呼吸音减弱或消失，纵隔移向健侧；大量积液时纵隔脏器受压，心脏呼吸困难更加明显。

　　胸水的常规检查

　　包括胸水外观、胸水的PH、胸水细胞

　　>胸水生化

　　蛋白质、类脂、葡萄糖、酶、淀粉酶、腺苷脱氨酶（ADA）

　　>免疫学检查

　　结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高；尤以结核性胸膜炎为显著可高达90%,且以T4（CD+4）为主；恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，示恶性胸腔积液患者胸腔内局部免疫功能呈抑制状态。

　　>与肿瘤分子靶向治疗有关的检查

　　胸水游离DANA进行EGFR/KRAS/BRAF/PI3K等基因突变检查；胸水中的肿瘤细胞进行免疫组织化学ALK的D5F3检查；用比较基因组杂交技术（FISH）进行ALK/ROSI/C-MET融合突变的检查。

　　>胸膜活检

　　经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助；拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养；脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活检，必要时可经胸腔镜进行活检。

　　若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢产物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低，提示肿瘤可能广泛浸润，

　　目前诊断金标准是B超，B超的胸水定位。但在B超在拿不准的情况下，进行CT检查。

　　已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗

　　少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺；抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张；可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，阻止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤；大量胸液者每周抽液2-3次，直到胸液完全吸收。或置管持续引流。

　　>结核性胸腔积液的糖皮质激素的使用

　　可减少机体的变态反应及炎症反应；改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症；但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应症。

　　>脓胸

　　指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观浑浊，具有脓样特征的胸腔渗出液；细菌是脓胸的最常见病原体；大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关；少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌所致。

　　>恶性胸腔积液

　　以渗出性胸膜炎最为常见；中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜活纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液；肿瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液；偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。

　　>肺癌胸腔积液

　　全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效；纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗；在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。

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