乳糜性胸腔积液诊断及处理 胸腔积液的诊疗介绍

　　乳糜性胸腔积液诊断及处理

　　1乳糜胸的定义

　　乳糜性胸腔积液（chyloushydrothorax），也称乳糜胸（chylothorax），是由各种原因（如胸导管受压或阻塞等导致压力增加而破裂）引起的流经胸导管回流的淋巴乳糜液从胸导管或其他淋巴管漏至胸膜腔，可伴有乳糜腹、乳糜心包。乳糜胸可仅表现为呼吸急促、胸闷，也可伴有其他呼吸道症状。其中，原发于淋巴系统疾病所致的难治性乳糜胸病死率较高。

　　淋巴系统有3种主要功能：（1）将脂类物质及脂溶性维生素转运到体循环；（2）将间质间隙外渗的多余液体及蛋白收集到体循环中；（3）将淋巴细胞返回到体循环中［1］。饮食中的脂肪基本都是长链脂肪酸（long-chaintriglyceride，LCT，含12个以上的碳原子），需要先转化为脂蛋白（即乳糜微粒的形式），在小肠吸收后，通过肠道淋巴管、肠淋巴干、乳糜池（是胸导管起始处的膨大部，常位于第1腰椎体的前方）、胸导管，在颈部进入血液循环。在乳糜池区域，有多支淋巴干汇入乳糜池，而从乳糜池到乳糜入血，胸导管则可以分为腹段、胸段、颈段，淋巴管系统的解剖变异很大，但乳糜胸的发生，表明乳糜一定从淋巴回路中漏到了胸腔。

　　乳糜性胸腔积液无味、呈碱性、非炎性、抑菌，主要由脂肪、胆固醇、电解质、蛋白质（包括较多的免疫球蛋白、白蛋白）、糖和丰富的淋巴细胞（主要为T淋巴细胞）组成［1］。静置后可分为3层，上层为包含乳糜颗粒的奶油样物，中间层为乳糜块，下层为细胞层（主要为淋巴细胞）。常见的典型乳糜为乳白色（离心后仍不透明），也可为浆液性（营养不良或禁食者，胸腔积液甘油三酯含量可不高，外观可不呈乳白色）或血性浆液性，极少数病例为血性［2］。未限制脂肪摄入情况下，胸腔积液中的甘油三酯含量超过1.1mmol/L时，可确定为乳糜胸。乳糜性胸腔积液富含淋巴细胞，绝对细胞计数常＞1000/mL，淋巴细胞比值＞0.80；＜0.5mmol/L基本可排除乳糜胸；0.5～1.1mmol/L时，需要结合病史及脂蛋白电泳等协助明确诊断［3-4］。

　　乳糜性胸腔积液须与脓胸及假性乳糜性胸腔积液鉴别。脓胸主要由大量白细胞组成，离心后上清液清亮，结合病史不难鉴别；假性乳糜胸指长时间（数月甚至数年）的胸腔积液，尤其是纤维变性胸膜炎，主要发生于结核胸膜炎及慢性风湿性胸膜炎，其主要成分为大量胆固醇，甘油三酯也可升高，但其胸腔积液胆固醇与血清胆固醇的比值＞1，而乳糜胸患者其比值＜1，可资鉴别［5-7］。

　　乳糜胸常见于以下情况：（1）原发于淋巴系统的疾病：原发性淋巴管发育异常如胸导管闭锁、先天性肺淋巴管扩张（congenitalpulmonarylymphangiectasis）等、淋巴管瘤病（包括弥漫性肺淋巴管瘤病，diffusepulmonarylymphangiomatosis）以及肺淋巴管肌瘤病（pulmonarylymphangioleiomyomatosis，pLAM，主要发生于育龄女性）等［1，8-9］，此类疾病引起的乳糜胸治疗难度大。而淋巴管瘤病偶尔合并Gorham-Stout综合征，表现为骨淋巴管瘤，血管或淋巴管在骨内不可控性地增殖，呈渐进性溶骨性破坏，可有骨痛及肌肉痛。（2）创伤性：包括医源性（尤其是颈部及胸部手术后乳糜胸）和非医源性（胸椎或胸壁的过度牵拉所致）。（3）肿瘤相关性：主要为淋巴瘤，也有畸胎瘤、多发骨髓瘤等。（4）综合征相关性：唐氏综合征、努南综合征（Noonansyndrome）、黄甲综合征（yellownailsyndrome）、POEMS综合征、克兰费尔特综合征（Klinefeltersyndrome）等［10-11］。（5）高中心静脉压：如上腔静脉和锁骨下静脉栓塞等。（6）其他：肉芽肿样病变或感染所致胸腔内淋巴结肿大压迫胸导管，如肉瘤样病、结节病、结核性胸膜炎、组织胞浆菌病、副球孢子菌病等［12］。其中很多原发于淋巴系统的疾病及有些综合征相关的乳糜胸，已经被证实与血管内皮生长因子C（vascularendothelialgrowthfactorC，VEGF-C）/VEGFR-3信号转导通路中的至少20种基因突变有关，基因突变主要影响RAS/MAPK和PI3K/AKT通路［10，13］。

　　淋巴系统是人体中精细的管道结构，对其疾病的诊断技术要求也较高。可采用淋巴核素显像（lymphoscintigraphy）技术实现多时段的淋巴管系的全身影像，并予以总结；也可以应用显微外科技术完成直接淋巴管穿刺淋巴管系动态全程造影；还可通过核磁共振（MR）重建淋巴干影像；甚至通过超声观察胸导管入血情况。淋巴管系结构精细，微细的、支干的淋巴管破裂尚不能被诊断，但对于从乳糜池到胸导管出口的影像结构、有无漏出部位是可以明确判定的，更重要的是淋巴管系影像对于淋巴回流状态的判定，有十分重要的价值，可为治疗提供重要方向。

　　2乳糜胸的治疗

　　诊断乳糜胸后，首先要明确原因，再进行针对性病因治疗及对症治疗。治疗目的是减轻呼吸道症状、阻止乳糜外漏及防止复发、预防或治疗营养不良及免疫缺陷；其次要进行预后评估。

　　2.1保守治疗包括饮食控制、药物治疗、营养支持等，这是乳糜胸治疗的基础。（1）饮食控制：饮食中的长链甘油三酯（LCT）是脂肪主要成分，在小肠吸收后，直接进入淋巴循环系统；而中链甘油三酯（mediumchaintriglyceride，MCT，含6～12个碳原子的脂肪酸）不需经胸导管的运输，而自肠道吸收后直接进入门静脉循环，然后转运至肝脏进行代谢。故乳糜胸患者可以通过禁食长链脂肪酸而食用中链脂肪酸、无脂饮食治疗。但因上述饮食中不包括必需脂肪酸如亚油酸等，如超过3周，则需进行相应补充。也有研究发现，对术后乳糜胸儿童进行MCT治疗28d，监测血浆25-羟维生素D等无明显下降，虽然维生素E和亚油酸下降，但未达到危险水平和明显症状［14］；严重乳糜胸患者可给予禁食及全胃肠外营养支持（totalparenteralnutrition，TPN），使肠道处于完全休息状态。饮食控制可减少胸导管液体的产生、促进漏口愈合而达到治疗作用。

　　2.1.1药物治疗

　　2.1.1.1生长抑素或奥曲肽生长抑素为作用于胃肠道的内源性激素，奥曲肽为人工合成的长效生长抑素类似物。此类药物可使内脏循环的血管收缩从而减少肠道的血流，从而使淋巴液的生成及流动减少；另一方面，可直接作用于淋巴管腔的生长抑素受体，减少淋巴液流动。有文献报道生长抑素的起始泵维持剂量为3.5μg/（kg·h），逐渐增加到10μg/（kg·h）［15-16］。针对先天性乳糜胸，有报道奥曲肽0.5～10.0μg/（kg·h）持续静滴［17］，也有报道采用低剂量奥曲肽1.0μg/（kg·d）皮下注射治疗［18］。偶有高血糖、甲状腺功能减低、肝肾损害、肺高压、恶心、腹泻、腹胀、坏死性小肠结肠炎等副反应。

　　2.1.1.2其他对诊断淋巴管瘤等疾病者，有报道应用贝伐单抗（bevacizumab）、干扰素α-2b、普萘洛尔、mTOR分子阻断剂西罗莫司［sirolimus，又称雷帕霉素（rapamycin）］等治疗成功的病例，如确诊为pLAM可针对性应用西罗莫司治疗，必要时进行肺移植治疗。

　　2.1.2营养支持因淋巴液中含有丰富的脂肪、蛋白（包括较多的免疫球蛋白、白蛋白）、T淋巴细胞（参与机体免疫应答的重要细胞），长期胸腔积液引流的患者会出现严重的营养不良和免疫功能下降或继发性免疫缺陷。因此，营养支持对于乳糜胸患者至关重要，可予静脉营养以补充多种氨基酸、维生素、电解质、丙种球蛋白、白蛋白等。

　　2.1.3胸腔闭式引流当乳糜胸量较大，有胸闷等表现时，需进行胸腔闭式引流。通常以引流量10mL/（kg·d）为参考，如经过胸腔闭式引流等综合治疗4周，引流量仍＞10mL/（kg·d）则提示治疗失败，如＜10mL/（kg·d）则考虑治疗好转［19］。

　　2.2外科治疗保守治疗2～4周无效，提示为难治性乳糜胸，此时需进行外科治疗，外科治疗的重要方向为改善淋巴回流。

　　2.2.1胸导管结扎术（ligationofthoracicduct）胸导管结扎术是指在特定时期，针对胸导管损伤、可疑损伤及无法判定来源的乳糜胸所采取的治疗手段。最初于膈肌上方结扎胸导管，主要针对膈肌以上胸段胸导管损伤后的乳糜胸，对手术后乳糜胸尤其是漏口明确者治疗效果较好，但胸外科手术常涉及膈下结构，可能损伤到腹段胸导管及远侧淋巴管而致乳糜胸，因此治疗难度大。胸导管结扎术治疗乳糜胸无效者，通常意味着乳糜漏出的部位位于结扎平面（手术没有扎住或再次损伤）或以下部位。核素淋巴显像、胸导管显像（thoracicductscintigraphy）、淋巴管造影术（lymphangiography）有助于确定淋巴管漏口的位置，从而指导手术的选择。而碘油淋巴管造影（lipiodollymphangiography，LAG）不但可直接检测淋巴管外漏点，也是传统方法不能治疗的乳糜胸的一种治疗方法，因通过瘘口漏出到淋巴管外的碘油可诱导肉芽肿样反应从而关闭漏口［20-22］。

　　2.2.2胸膜固定术（pleurodesis）对于原发性乳糜胸（通常指原发于淋巴系统疾病的乳糜胸）及继发性乳糜胸经上述治疗失败者，可采用胸膜固定术。即向胸腔内注入硬化剂，引起化学性胸膜炎，使胸膜产生无菌性炎症，从而产生脏层和壁层胸膜黏连，以消除胸膜腔，减少气体和液体渗出。常使用多种化学物质，如滑石粉、四环素类（如米诺环素）、OK-432（青霉素灭活的低毒力的化脓性链球菌制剂）、纤维蛋白胶等［23-25］，有较多成功的病例，但也有失败病例。此方法有时会有发热等副反应，也有报道应用OK432的婴儿可出现溶血性贫血危象［26］，可能为没有被完全破坏的链球菌溶血素“O”所致，因此，该方法的有效性和安全性还未被完全证实。

　　2.2.3其他治疗有报道经皮胸导管栓塞术、胸腹分流术等治疗乳糜胸的成功病例［11，27］。针对胸导管梗阻患者，可采用胸导管黏连狭窄松解术［9］。

　　原发性乳糜胸病变性质与部位的确定较困难。胸导管是人体淋巴管系结构中管径最粗、管壁结构最为完善的管道，相对最不容易破裂，真正薄弱的部位是在乳糜池区域。此外，淋巴管系先天解剖变异也较大，如乳糜池形成的部位、胸导管多干等，临床中看到上纵隔手术后乳糜胸，胸导管结扎仍无效，与胸导管多干相关，而前纵隔术后的乳糜胸，意味着乳糜回流障碍、反流的存在。正常情况下，淋巴回流的正常途径出现了问题，人体通常会展现较好的代偿回流能力，如通过侧支、其他淋巴干、淋巴与静脉通路的开放等得以修复。从病理生理角度看，原发性乳糜胸的发生意味着淋巴回流的代偿受限、失代偿。所有的这些推论需要临床精细诊断技术去诊断清楚，治疗的重要方向是改善淋巴回流基础上的综合治疗。

　　总之，乳糜胸治疗难度较大，如果存在淋巴回流结构缺陷或淋巴回流量增大、淋巴回流失代偿等问题，治疗任务将十分艰巨。乳糜胸患者通常病情较为严重，甚至合并引流后感染、营养障碍、脏器衰竭，继而威胁生命，因此临床救助的首要目的是保住患者生命，为继续诊断和外科治疗赢得时间。通过精细化的诊断，选择正确的治疗方式。

　　胸腔积液的诊疗介绍

　　胸腔积液：任何原因导致胸膜腔内出现过度的液体称胸腔积液。

　　分类：

　　性质分类

　　漏出液、渗出液、脓胸、血胸、乳糜胸。

　　病因分类

　　肺梗死、血管瘤破裂、胸导管破裂受阻、食管疼；全身性：低蛋白血症、肝肾病综合征；其它疾患：腹膜透析、粘液性水肿、放射反应；创伤性：胸部手术后、胸部外伤。

　　胸水的发生机制

　　健康人的胸膜腔壁层与脏层胸膜之间存在着一个潜在的腔隙，其中含有少量润滑液，大约30~50ml。过去认为每天有数升胸腔积液循环于胸腔。近年研究证实，在正常情况下每天产生100~200ml胸液。

　　胸腔积液形成的主要原因

　　胸内淋巴系统引流障碍：壁层胸膜小孔被堵塞，纵膈淋巴结受压或淋巴管栓塞，以上两者同时存在。

　　临床表现

　　结核性胸膜炎：多见于青年人，常伴结核中毒症状；肺癌转移：多发生于中年以上患者，其它症状不典型；感染性积液：常伴有胸痛及发热；漏出性积液：常伴有胸痛及发热；漏出性积液：心力衰竭症状、低蛋白的表现也可根据积液的性质和量的不同而不同，积液＜300ml，可无症状；中等量或大量时呼吸困难明显，患侧呼吸运动减弱，语颤消失，积液叩诊实音，听诊呼吸音减弱或消失，纵隔移向健侧；大量积液时纵隔脏器受压，心脏呼吸困难更加明显。

　　胸水的常规检查

　　包括胸水外观、胸水的PH、胸水细胞

　　胸水生化

　　蛋白质、类脂、葡萄糖、酶、淀粉酶、腺苷脱氨酶（ADA）

　　免疫学检查

　　结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴细胞增高；尤以结核性胸膜炎为显著可高达90%，且以T4（CD+4）为主；恶性胸腔积液中的T细胞功能受抑，其对自体肿瘤细胞的杀伤活性明显较外周血淋巴细胞为低，示恶性胸腔积液患者胸腔内局部免疫功能呈抑制状态。

　　与肿瘤分子靶向治疗有关的检查

　　胸水游离DANA进行EGFR/KRAS/BRAF/PI3K等基因突变检查；胸水中的肿瘤细胞进行免疫组织化学ALK的D5F3检查；用比较基因组杂交技术（FISH）进行ALK/ROSI/C-MET融合突变的检查。

　　胸膜活检

　　经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助；拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，尚可作结核菌培养；脓胸或有出血倾向者不宜做胸膜活检，必要时可经胸腔镜进行活检。

　　若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢产物难以透过胸膜，可使葡萄糖含量较低，提示肿瘤可能广泛浸润，

　　目前诊断金标准是B超，B超的胸水定位。但在B超在拿不准的情况下，进行CT检查。

　　已经诊断明确后就应该针对不同的情况进行治疗

　　少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺；抽液后可减轻毒性症状，体温下降，有助于使被压迫的肺迅速复张；可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，阻止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤；大量胸液者每周抽液2-3次，直到胸液完全吸收。或置管持续引流。

　　结核性胸腔积液的糖皮质激素的使用

　　可减少机体的变态反应及炎症反应；改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症；但亦有一定不良反应或导致结核播散，故应慎重掌握适应症。

　　脓胸

　　指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观浑浊，具有脓样特征的胸腔渗出液；细菌是脓胸的最常见病原体；大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关；少数脓胸可由结核菌或真菌、放线菌、奴卡菌所致。

　　恶性胸腔积液

　　以渗出性胸膜炎最为常见；中老年胸腔积液（尤其是血性胸液）应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜活纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液；肿瘤累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液；偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。

　　肺癌胸腔积液

　　全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效；纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗；在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液的产生，并可以引起胸膜粘连。

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